KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ARSY PACIRAN

LEMBAR PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TRANFUSI

Unit : Nama : RM : Bulan:

JAWAB
No. PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah perawat menanyakan identitas saudara saat melakukan tranfusi?
2. Apa saja identitas yang ditanyakan oleh perawat kepada saudara?
1. Nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Nomor RM

KETERANGAN :
Bila menyebut 2 identitas tulis “YA”
Bila menyebut 1 identitas tulis “TIDAK”

KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ARSY PACIRAN
LEMBAR PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TRANFUSI

Unit : Nama : RM : Bulan:

JAWAB
No. PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah perawat menanyakan identitas saudara saat melakukan tranfusi?
2. Apa saja identitas yang ditanyakan oleh perawat kepada saudara?
1. Nama
2. Tempat Tanggal Lahir
3. Nomor RM

KETERANGAN :
Bila menyebut 2 identitas tulis “YA”
Bila menyebut 1 identitas tulis “TIDAK”