DATA PEMAKAIAN ALAT DAN KEJADIAN INFEKSI

FORMULIR BULANAN
Ruang/Unit: Bulan: Tahun:
Pemakaian Alat Kejadian Infeksi
TGL Nama Pasien Faktor
TGL MR BED DECU Hasil Kultur Antibiotika
MASUK Dirawat ETT CVL SSI UC INF VAP IADP IDO ISK PLEB HAP Risiko
RES BITUS
FORMULIR BULANAN
Data pemakaian alat & Infeksi

Ruang : ICU Bulan Tahun

Jumlah Pemakaian Alat Jumlah Kejadian Infeksi

Tgl Jlh ETT CVL UC TIRAH IVL VAP IADP ISK DECUBITUS PLEBITIS
Pasien BARING
 TOTAL

Mengetahui : Dibuat Oleh :

Kepala Ruangan IPCN

…………………………………… ……………………………………

Formulir Harian

DATA PEMAKAIAN PERALATAN MEDIS

Ruang/Unit: ……………../……………….. Bulan: …………………………. Tahun: ……………
 Pemakaian Alat Kultur Antibiotika
Tgl
Tgl No MR Nama TIRAH
Masuk ETT CVL UC IVL
BARING
DAFTAR NAMA DAN TEMPAT TUGAS IPCN DALAM RANGKA PELAKSANAAN SURVEILANS DI ICU

NO NAMA TEMPAT TUGAS KETERANGAN

1
Mery Helen
ICU DEWASA
2
Merliana S.Munthe

3
Asni Angkat
ICU PASCA BEDAH
4
Rinawati Sitepu

5
Sonti Pangaribuan
IICU ANAK
6
Sumarni Sipayung

Medan,26 Juni 2014

Ketua Komite PPI RS

dr Yosia G.SpPD-KPTI,FINASIM
NIP : 195711161983121001