B.

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS

RAWAT INAP (PASIEN UMUM)
NOMOR NAMA PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM
FORM RM FORM RM MEDIS
RM. RI. 001 Triase / o Semua diisi oleh dokter jaga Instalasi Gawat
Skrining Darurat dan diberi tanda tangan dan nam jelas.
RM. RI 001. 1 Pengkajian o Kolom pengkajian nyeri diisi oleh perawat Instalasi
Keperawatan Gawat Darurat jika keluhan pasien nyeri.
o Kolom II, III, IV harus diisi lengkap oleh perawat.
o Kolom V tentang penilaian pasien rawat, resiko
jatuh,jika pasien memang beresiko jatuh.
o Kolom tanda tangan tidak boleh kosong.
RM. RI. 002 Surat o Kolom nama pasien dan keluarga yang
Pernyataan bertanggung- jawab diisi oleh pasien sendiri /
Jaminan keluarga.
Keperawatan
o Kolom untuk penggunaan jaminan umum / BPJS /
Asuransi juga diisi oleh keluarga pasien.
o Kolom tanda tangan untuk perawat / bidan dan
keluarga yang menyatakan harus diisi.
o Kolom tanggal jika keluarga lupa diisi, boleh diisi
oleh perawat.
RM. RI. 003 General o Semua poin dalam General Consent harus dibaca
Consent keluarga pasien, selain itu perawat Instalasi Gawat
Darurat juga secara garis besar memberikan
penjelasan tentang General Consent.
o Untuk kolom pelepasan informasi dari pihak
keluarga harus menuliskan nama minimal 1
keluarga untuk memberikan informasi diagnosa
pasien.
o Nama dan ttd petugas diisi oleh perawat.
o Form tanda tangan pasien boleh diisi pasien atau
keluarga.
RM. RI. RJ. Assesment o Kolom identitas pasien diisi oleh perawat.
004 Edukasi
o Untuk kolom edukasi diisi dengan tanda checklist
Pasien
() sesuai dengan kompetensi pemberi edukasi.
RM. RI. RJ. Formulir o Kolom identitas diisi oleh perawat dengan lengkap
004.1 Pemberian dan jelas.
3
Edukasi

4
 o Kolom tanggal diisi sesuai tanggal pemberian
edukasi.
o Kolom tempat diisi dimana dilakukan edukasi.
o Kolom metode diisi cara bagaimana perawat
memberi edukasi.
o Evaluasi ditandai dengan checklist () apakah
pasien dan keluarga sudah paham / perlu edukasi
ulang.
o Kolom paraf / edukator diisi oleh pemberi edukasi.
RM. RI. 005 Amnanesa & o Identitas pasien diisi lengkap oleh perawat secara
Pemeriksaan lengkap dan jelas.
Fisik
o Kolom pemriksaan penderita diisi lengkap oleh
dokter jaga Instalasi Gawat Darurat .
o Kolom jam anamnesa, nama dan paraf dokter diisi
oleh dokter jaga Instalasi Gawat Darurat.
o Kolom pemeriksaan fisik diisi jelas dan lengkap
oleh DPJP.
o Kolom tanda tangan dan jam diisi oleh dokter
penanggung jawab pasien.
RM. RI. 006 CPPT o Kolom identitas wajib diisi lengkap oleh perawat.
o Kolom tanggal diisi sesuai dengan tanggal pemberi
asuhan mengisi dan cantumkan jam pada saat
pengisian.
o Pada kolom profesional Pemberi Asuhan diisi oleh
PPA yang bersangkutan misalkan perawat, dokter,
bidan atau ahli gizi, cantumkan nama terang dan
paraf.
o Kolom assessment ditulis dengan lengkap dan jelas
dengan keterangan :
S: Diisi keluhan atau apa yang dirasakan pasien
saat dilakukan pengkajian. Jika pasien masih
bayi / balita diisi dengan pengkajian dari
orang tua / keluarga.
O: Diisi dengan apa yang dilihat, oleh professional
pemberi asuhan, menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan fisik
klien missal hasil laborat atau pemeriksaan
fisik yang mendukung dirumuskannya
5
 assessment.
A: Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektf dan
objektif.
P: Berisi tentang rencana tindakan yang akan
diberikan bredasrkan analisis yang telah
dilakukan.
o Kolom verifikasi DPJP diisi dengan nama dan paraf
DPJP.
RM. RI. 007- PENGKAJIAN o Kolom identitas wajib diisi lengkap oleh perawat
RM. RI .007.2 ASUHAN dengan lengkap dan jelas.
KEPERAWAT
AN o Semua kolom pada RM RI. 007 .1 - RM RI. 007 .2
wajib diisi dan dilengkapi oleh perawat atau bidan
yang melakukan pengkajian.
o Dilakukan pengkajian setelah pasien masuk
keruangan rawat inap.
o Data pengkajian bisa didapat dari pasien sendiri
atau keluarga.
o Pada RM RI. 007 .2 kolom diagnosis diisi dengan
diagnosa keperawatan atau kebidanan sesuai
dengan kebutuhan pasien. Boleh diisi lebih dari
satu diagnosa.
o Kolom data penunjang diisi dengan data penunjang
yang dibutuhkan pasien. Jika sudah ada hasil bisa
langsung dicantumkan pada kolom kesan atau hasil.
o Kolom Program Terapi
- Tanggal
diisi tanggal dimana dilakukan pengkajian
- Nama Obat
Diisi dengan terapi infus dan obat saat pasien
baru masuk ruangan rawat inap
- Dosis
Diisi dengan dosis obat
- Cara pemberian (PO, IM, IV, SC, IC)
Beri tanda checklist () pada salah satu kolom
sesuai dengan cara pemberian obat
o Kolom tanggal pengkajian diisi setelah melakukan
pengkajian dalam kolom perawat diisi oleh
perawat yang melakukan pengkajian diberi nama
terang dan tanda tangan.

6
 o Lembar diagnosa keperawatan ditempelkan persis
dibelakang lembar asuhan keperawatan. Diisi oleh
perawat atau bidan dan diberi paraf dan nama
terang.
RM. RI. 008 Lembar o Identitas diisi lengkap dan jelas oleh perawat
Pemantauan
o Kolom suhu dan nadi ditulis dengan pensil warna
Vital Sign
Suhu : biru
Nadi : merah
o Kolom lain diisi oleh perawat sesuai dengan
kebutuhan pasien.
o Khusus untuk kolom jenis diet dan asupan diisi
oleh ahli
gizi sesuai dengan kebutuhan pasien.
RM. RI. 009 Lembar o Kolom identitas diisi lengkap dan jelas oleh
Program dan perawat.
Pemberian
o Kolom alergi obat diisi dengan memilih satu
Obat
(mencoret) jika pasien alergi maka dituliskan
dibawahnya jenis obat.
o Kolom nama obat diisi dengan obat-obatan
termasuk infus yang digunakan pasien.
o Dosis dan interval berisi dosis obat yang diberikan
pada jam yan tercantum.
o Cara / rute diisi dengan cara pemberian obat.
o Kolom tanggal berisi tanggal jadwal pemberian
obat setiap hari.
o Kolom (J) diisi jam pemberian obat.
o Kolom (P) diisi paraf perawat memberi terapi obat.
o Kolom keterangan berisi jika pasien mempunyai
resiko tinggi alergi.
RM. RI. 012 Lembar o Kolom identitas diisi lengkap dan jelas oleh
Discharge perawat.
Planing List
o Kolom pengkajian saat pasien masuk diisi lengkap
oleh perawat.
o Kolom keterangan rencana pemulangan diisi
dengan memberikan tanda checklist () pada setiap
keterangan.

7
 o Kolom tanggal diisi tanggal pasien pulang.
o Dibawah kolom tanggal ada form untuk tanda
tangan dan nama terang perawat.
RM. RI. 013 Resume o Kolom alasan masuk rumah sakit diisi dengan
Perawatan alasan kenapa pasien masuk RS.
o Kolom diagnosa diisi dengan diagnosa pasien
ketika pulang.
o Kolom diagnosa keperawatan berisi diagnosa
kepewaratan pasien sesuai kebutuhan.
o Kolom tindakan diisi dengan tindakan-tindakan
yang dilakukan selama pasien menjalani perawatan.
o Kolom keadaan waktu pulang diisi dengan
memberikan checklist () pada kolom sesuai
dengan keadaan pasien pulang.
o Kolom rencana perwatan dirumah berisi tentang
rencana perawatan apa saja yang dilakukan
dirumah setelah pasien pulang. Misalnya cara
minum obat dan pendidikan kebersihan pasien.
o Kolom dokumen yang diserahkan diisi dengan
menggunakan checklist () berkas apa saja yang
dibawakan pasien.
o Kolom obat-obatan diisi dengan macam-macam
obat yang dibawakan pasien dan dosisnya.
o Pada kolom anjuran diisi anjuran setelah pasien
pulang. Misalnya waktu untuk pasien control.
o Kolom tanda tangan keluarga boleh diisi pasien /
keluarga, perawat/bidan yang bersangkutan, DPJP
oleh dokter yang merawat.
o Kolom tanggal diisi tanggal pasien pulang.
RM. RI. 015 Lembar o Kolom identitas diisi lengkap dan jelas oleh
Ringkasan perawat.
Rawat Inap
o Kolom DPJP, tanggal masuk keluar RS, jam pasien
masuk dan keluar, debitur, alamat dan ruangan
boleh diisi oleh perawat.
o kolom imunisasi diisi jika pasien pernah dilakukan
imunisasi selama menjalani perawatan.
o kolom pasien keluar ruang perawatan diisi dengan
8
 cara memberikan tanda checklist ().
o kolom diagnosa masuk/keluar (pulang) diisi oleh
dokter penanggung jawab pasien.
o kolom ICD X diisi oleh bagian rekam medis /
bagian BPJS.
o kolom jenis operasi/tindakan diisi dengan jenis
operasi bila ada atau tindakan yang dilakukan
selama pasien melakukan perawatan. Jika tidak ada
boleh diisi dengan jenis obat yang dikonsumsi
pasien pada saat pulang.
o kolom golongan operasi dan asisten diisi bila
dilakukan tindakan operasi.
o jenis operasi, dokter operasi dan asissten diisi bila
dilakukan tindakan operasi.
o kolom tangan dan tanda tangan pada tanggal pada
saat pasien pulang dan ditandatangani oleh DPJP.
o jika pasien APS/rujuk mendadak boleh diisi oleh
dokter jaga.
o untuk form RM. RI. 015 lembar putih pertama
boleh dibawakan pasien pada saat pulang.
RM. RI. 016 Daftar Visite o Identitas pasien diisi lengkap oleh perawat.
& Konsul
o Untuk dokter DPJP mengisi tanda tangan / nama /
tanggal pada kolom visite.
o Kolom konsul diisi oleh dokter konsulan jika
pasien ada keluhan.