C.

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS

PASIEN KEBIDANAN (IBU)
NOMOR NAMA PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM
FORM RM FORM RM MEDIS
RM. RI 001 Triase /  Semua diisi oleh dr. jaga Instalasi Gawat Darurat
Skrining dan dikasih tanda tangan.
RM. RI 001. 1 Pengkajian  Kolom pengkajian nyeri diisi oleh perawat Instalasi
Keperawatan Gawat Darurat jika keluhan pasien nyeri.
 Kolom II, III, IV harus diisi lengkap oleh perawat.
 Kolom V tentang penilaian pasien rawat, resiko
jatuh,jika pasien memang beresiko jatuh.
 Kolom tanda tangan tidak boleh kosong.
RM. RI. 002 Surat  Kolom nama pasien dan keluarga yang
Pernyataan bertanggung- jawab diisi oleh pasien sendiri /
Jaminan keluarga.
Keperawatan
 Kolom untuk penggunaan jaminan umum / BPJS /
Asuransi juga diisi oleh keluarga pasien.
 Kolom tanda tangan untuk perawat / bidan dan
keluarga yang menyatakan harus diisi.
 Kolom tanggal jika keluarga lupa diisi, boleh diisi
oleh perawat.
RM. RI. 003 General  Semua poin dalam General Consent harus dibaca
Consent keluarga pasien, selain itu perawat Instalasi Gawat
Darurat juga secara garis besar memberikan
penjelasan tentang General Consent.
 Untuk kolom pelepasan informasi dari pihak
keluarga harus menuliskan nama minimal 1
keluarga untuk memberikan informasi diagnosa
pasien.
 Nama dan ttd petugas diisi oleh perawat.
 Form tanda tangan pasien boleh diisi pasien atau
keluarga.
RM. RI. RJ. Assesment  Kolom identitas pasien diisi oleh perawat.
004 Edukasi
 Untuk kolom edukasi diisi dengan tanda checklist
Pasien
() sesuai dengan kompetensi pemberi edukasi.
RM. RI. RJ. Formulir  Kolom identitas diisi oleh perawat dengan lengkap
004. 1 Pemberian dan jelas.
Edukasi
 Kolom tanggal diisi sesuai tanggal pemberian
edukasi.

9
  Kolom tempat diisi dimana dilakukan edukasi.
 Kolom metode diisi cara bagaimana perawat
memberi edukasi.
 Evaluasi ditandai dengan checklist () apakah
pasien dan keluarga sudah paham/ perlu edukasi
ulang.
 Kolom paraf / edukator diisi oleh pemberi edukasi.
RM. RI. 016 Identitas o Kolom identitas pasien diisi oleh bidan / perawat,
Pasien diisi dengan lengkap sesuai dengan pengkajian ke
pasien.
o Kolom bangsal kelas diisi oleh bidan sesuai dengan
bangsal / kelas yang ditempati pasien atau dipilih
pasien pada saat dirawat.
o Kolom bagian penyakit diisi oleh bidan sesuai
dengan kasus / diagnosa penyakit yang diderita
sesuai dengan instruksi dokter IGD / rujukan
dengan melingkari salah satu nomor sesuai bagian
penyakit.
o Kolom kasus polisi : Diisi oleh bidan / perawat
apabila pasien dirawat ada kasus polisi dengan
melingkari salah satu di ya / tidak.
o Kolom masuk diisi oleh bidan sesuai dengan pasien
masuk ke rawat inap sesuai dengan tanggal, kolom
dan jam.
o Kolom sebab dirawat : diisi oleh bidan / perawat
sesuai dengan diagnose yang diisi oleh dokter
umum / DPJP serta dituliskan keluhan pasien pada
waktu ke RS.
o Kolom waktu perawatan : diisi oleh bidan / perawat
diisi ketika pasien pulang dengan mengisi beberapa
hari pasien dirawat dengan mulai datang dan
pulang di RS dengan mencantumkan tanggal,
bulan tanggal dan jam.
o Kolom diagnosa diisi oleh dokter yang merawat
(DPJP) dengan mengisi kolom a. : Sesuai dengan
diagnosa pasien dirawat / alasan kenapa pasien
dirawat. Kolom b. komplikasi diisi oleh dokter
DPJP apabila terdapat komplikasi terhadap
penyakit yang sekarang. Kolom c. diagnosa
tambahan / penyakit lain bila ada diisi oleh DPJP
apabila ada diagnosa lain selain diagnosa utama /
penyakit lain selain penyakit yang diderita
sekarang.

10
 o Kolom tindakan diisi oleh DPJP. Pada kolom
operasi / I & II apabila selama dirawat disini akan
dilakukan rencana tindakan.
o Kolom keadaan keluar : diisi oleh dokter DPJP
pada saat pasien diperbolehkan pulang dengan
melingkari salah satu dan melingkari salah satu
kolom cara keluar.
o Kolom catatan : Diisi oleh dokter DPJP.
o Kolom Dokter yang merawat : diisi oleh dokter
DPJP dengan tanda tangan dan nama terang dokter
pada saat pasien masuk / pulang.
RM. RI. 020 Catatan o Kolom identitas pasien diisi oleh perawat / bidan
Perkembangan dengan lengkap dan jelas.
o Kolom catatan perkembangan diisi oleh dokter
DPJP dan bidan jaga lengkap diisi dikolom
tanggal / jam pada saat doketr visit / membarkan
therapy dengan menggunakan teknik SOAP
dikolom (subjek – obyek-assasment - planing)
S: Diisi keluhan atau apa yang dirasakan pasien
saat dilakukan pengkajian. Jika pasien masih
bayi / balita diisi dengan pengkajian dari
orang tua / keluarga.
O: Diisi dengan apa yang dilihat, oleh professional
pemberi asuhan, menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan fisik
klien misal hasil laborat atau pemeriksaan fisik
yang mendukung dirumuskannya assessment.
A: Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektf dan
objektif.
P: Berisi tentang rencana tindakan yang akan
diberikan bredasrkan analisis yang telah
dilakukan.
o Dokter DPJP wajib mengisi dan tanda tangan,
sebaliknya bidan / perawat mengisi juga dikolom
(SOAP) dengan lengkap sesuai panduan pengisian
SOAP diatas dilengkapi tanggal / jam nama petugas
dan tanda tangan dan nama terang. Cacatan
perkembangan terintegrasi ini merupakan flashback
antara dokter DPJP dan perawat / bidan untuk
mengetahui setiap harinya perkembangan kondisi
pasien.

11
RM. RI. 021 Implementasi o Kolom identitas pasien diisi dengan lengkap oleh
bidan / perawat.
o Kolom tanggal dan jam diidi sesuai dengan saat
bidan / perawat mengisi lembar implementasi
berikut.
o Kolom implementasi diisi setiap shift, tindakan
tindakan apa yang dilakukan oleh bidan / perawat,
penyuluhan atau pelaksanaan kolaborasi medis
dijelaskan secara runtut, lalu bagaimana respon
pasien terhadap tindakan, penyuluhan / kolaborasi
yang dilakukan oleh bidan / perawat ditulis
dikolom evaluasi respon pasien. Selanjutnya
bidan / perawat tanda tangan dikolom nama dan
paraf disertai nama terang.
RM. RI. 022 Laporan o Kolom identitas diisi oleh bidan dengan lengkap
Persalinan disertai dengan nama dokter DPJP.
o Kolom identitas : diisi oleh bidan dengan lengkap
disertai dengan nama nama dokter DPJP, macam
persalinan, indikasi persalinan, waktu masuk
keruang bersalin jam berapa beserta tanggal dan
nama ruang yang memeriksa.
o Kolom observasi persalinan : diisi oleh bidan yang
melakukan observasi selama pementauan
persalinan dengan lengkap dikolom tanggal jam
N/S tensi, HIS dan keadaan umum ibu, dan disertai
tanda tangan bidan kepala serta penolong
persalinan.
RM. RI. 023 Portografi o Kolom identitas pasien : diisi lengkap oleh bidan
dengan lengkap sesuai dengan pengkajian.
o Kolom partograf : diisi oleh bidan / perawat yang
memeriksa dan mengobservasi selama proses
persalinan kala I, kala II hingga bayi lahir dan kala
III, kala IV.
RM. RI. 024 Grafik Nadi, o Kolom Dokter harus diisi nama dokter penanggung
Suhu dan jawab.
Kontrol
o Identitas pasien diisi dengan lengkap dan jelas.
Harian
o Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pemeriksaan
pasien.
o Nadi : Grafik Warna merah
Suhu : grafik warna biru
Grafik dibuat setiap shift.

12
 o Kolom tekanan darah untuk pasien bayi tidak
diisi.
o Pernafasan : dihitung per menit
o Kesadaran / GCS : diisi dengan melihat respon
bayi.
o TFU / LP : Tidak diisi untuk pasien bayi.
o BB / TB : Diisi BBL dan PB.
o Mobilisasi : untuk pasien bayi tidak diisi.
o INPUT / makan : pasien bayi diisi dengan ASI /
PASI.
o BAB : diisi dengan sudah BAB / Belum.
o Muntah / NGT : diisi bayi muntah / tidak.
o Drain / IWL / balance cairan tidak diisi.
RM. RI. 025 Resume o Lembar resume medis diisi oleh dokter penanggung
Medis Dokter jawab.
o Kolom identitas pasien dengan lengkap.
o Anamnesis : diisi sesuai pemeriksaan awal pada
bayi.
o Riwayat perjalanan penyakit : diisi dengan
bagaimana bayi tersebut di rawat di RS.
o Penemuan Klinik (Rontgen, Laborat) :
Menerangkan hasil pemeriksaan Rontgen /
laborat pada pasien.
o Diagnosa : diagnosa awal bayi pada saat masuk ke
RS.
o Tindakan selama dirawat : Dokter menulis tindakan
apa saja yang diberikan pada bayi selama dirawat.
o Obat selama dirawat : dokter menuliskan obat apa
saja yang sudah diberikan kepada pasien selama
dirawat.
o Kondisi pada saat pulang : dokter menulis
bagaimana kondisi pasien saat dipulangkan.
o Anjuran / rencana kontrol selanjutnya : anjuran apa
yang diberikan pada pasien saat pulang, dan kapan
harus kontrol.
o Alasan pulang : Dokter hanya memberikan ceklist
(√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan

13
 alasan pasien pulang.
o Terapi pulang : jika ada obat yang diberikan pada
bayi untuk dibawa pulang isikan dengan tepat
nama obat, jumlah obat yang dibawakan pulang,
dosis obat yang diberikan, jam oemberian obat, cara
pemberian obat, cara pemberian obat, ket.
o Tanggal, jam : diisi saat dokter mengisi lembar
tersebut.
o Dokter tanda tangan dan beri nama terang.
o Kolom resume medis dibuat rangkap 3, lembar
kuning untuk pasien, lembar pink untuk rekap
medis rawat inap, lembar putih untuk rekap medis,
rawat jalan.
RM. RI. 026 Resume Medis o Resume medis diisi oleh perawat / bidan.
Perawat /
o Keadaan saat pulang :  keadaan diisi sesuai
Bidan
kondisi pasien saat
pulang.
 Pernafasan, nadi, suhu,
tensi darah, diisi sesuai
pemeriksaan terakhir
sebelum pulang.
o Diet atau nutrisi :  Beri tanda centang (√)pada
kolom sesuai pemberian
pada pasien
o Buang air besar :  Beri tanda centang (√) pada
kolom yang sesuai.
Luka /luka operasi :  Beri tanda centang (√) pada
kolom sesuai kondisi /
keadaan luka operasi.
o Khusus pasien kebidanan :
 Kontraksi uterus diberi tanda centang (√) pada
kolom sesuai kondisi kontrasi utama.
 Vulva beri tanda centang (√) pada kolom sesuai
keadaan vulva saat pemeriksaan.
 Lochea beri tanda centang (√) pada kolom sesuai
dengan pengeluaran lochea. Banyak, sedikit,
warna dan pada bau diisi sesuai keaadaan bau.
o Masalah keperawatan pasien selama dirawat.
 Mengkaji keluhan pasien selama pasien
dirawat.

14
 o Informasi pendidikan kesehatan yang diberikan
selama dirawat, beri tanda (√) pada kolom
pendidikan kesehatan yang bidan berikan pada
pasien.
o Anjuran perawatan sesudah pulang berikan edukasi
pada pasien perawatan selama dirumah.
o Hasil pemeriksaan dan surat yang diserah
terimakan. Bidan atau perawat memberi tanda
centang (√) pada kolom hasil pemeriksaan yang
diberikan pada pasien.
o Mobilisasi pasien diisi sesuai dengan kondisi
mobilisasi saat pasien pulang diberi tanda (√) pada
kolom.
o Transportasi pasien pulang beritanda (√) pada alat
transportasi yang digunakan pasien pada saat
pulang.
o Tanggal, bulan tahun diisi oleh bidan dan lengkap
disertai tanda tangan pasien / keluarga dan
perawat / bidang penanggungjawab.
RM. RI. 027 Penempatan o Kolom identitas diisi oleh Perawat / bidan dengan
Salinan Resep lengkap dan jelas.
o Apabila ada salinan resep lembaran ditempel
dengan menggunakan lem kertas
RM. RI. 028 Penempelan o Kolom identitas diisi oleh perawat / bidan dengan
Surat lengkap dan jelas.
Korespondensi
o Apabila ada surat - surat korespondensi di
tempelkan dengan menggunakan lem kertas.
RM. RI. 029 Rincian o Kolom identitas : diisi oleh perawat / bidan dengan
Pemberian lengkap dan jelas.
Obat
o Kolom judul pemberi obat diisi sesuai obat yang
telah diberikan oleh pasien.
RM. RI. 030 Daftar o Kolom identitas diisi oleh perawat / bidan dengan
Pemberi Obat lengkap dan jelas.
dan
o Kolom penggunaan obat : diisi sesuai obat yang
Penggunaan
Obat teleh diberikan dan diberi tanggal pengeluaran.

RM. RI. 015 Daftar Visit o Kolom identitas : diisi oleh perawat atau bidan
dengan lengkap dan jelas.
o Kolom visit / konsul : diisi oleh oleh dokter DPJP /
umum setiap visit disertai nama, tanggal, dan tanda

15
tangan dokter.

16