PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SANTA ANNA

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dan ahli gizi
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait status
kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi.
2. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cidera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di IGD
3. Asesmen rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan
terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
harus dirawat inap.
4. Asesmen awal pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan
lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga
pasien harus dirawat di rumah sakit.
5. Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan ahli
gizi mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
6. Asesmen awal adalah suatu proses identifikasi dan penanganan kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesedaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernafasan dan sirkulasi.
7. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba
di tempat kejadian.
8. Asesmen segera kasus trauma adalah proses asesmen yang dilakukan terhadap pasien
yang mengalami cidera signifikan untuk mengidentifikasi cidera yang berpotensi
mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cidera, tentukan metode transfer
dan pertimbangkan bantuan hidup dasar.

1
9. Yang dimaksud dengan cidera signifikan adalah tabrakan motor, tabrakan mobil-pejalan
kaki, luka tembus (penetrasi) pada kepala, dada atau perut, terjatuh melebihi jarak 6
meter (dewasa) dan 3 meter (anak)
10. Asesmen segera kasus medis adalah proses asesmen yang dilakukan terhadap pasien
yang tidak sadar, delirium, atau disorientasi berupa indentifikasi segera kondisi yang
berpotensi mengancam nyawa.
11. Asesmen terfokus kasus trauma adalah proses asesmen yang dilakukan pada pasien yang
tidak mengalami cidera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cidera yang dapat
mengancam nyawa (berfokus pada keluhan utama pasien).
12. Asesmen terfokus kasus medis adalah proses asesmen yang dilakukan pada pasien yang
sadar, memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa
(berfokus pada keluhan utama pasien).
13. Asesmen secara menyeluruh adalah proses asesmen yang hanya dilakukan jika terdapat
jeda waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau saat transfer ke rumah
sakit/ ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pasien.
14. Asesmen berkelanjutan adalah proses asesmen yang dilakukan selama transfer atau
perawatan terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.
15. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
16. Asesmen neurologi adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cidera kepala atau
gangguan neurologi dengan berfokus pada pemeriksaan status kesadaran.
17. Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi pasien.
18. Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur rasa
nyeri yang dialami oleh pasien.
19. Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah pengkajian
terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-hari dan mengidentifikasi
resiko kemungkinan pasien jatuh.
20. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensi agresif,
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial ekonomi
yang dapat mempengaruhi keadaan pasien.

2
BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan asesmen pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak Santa Anna meliputi :
a. Asesmen pasien Gawat Darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cidera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Instalasi Gawat Darurat.
b. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang datang ke Rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan
individu tersebut untuk dirawat inap.
c. Asesmen Pasien Rawat Inap
Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang datang ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya dimana keseluruhan
proses ini membutuhkan waktu yang lebih lama sehingga pasien harus dirawat di rumah
sakit.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

I. JENIS-JENIS ASESMEN
1.1. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN
Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis
saat tiba di tempat kejadian. Salah satu jenis pelayanan yang diberikan rumah sakit
mencakup pelayanan evakuasi atau penjemputan pasien dari luar rumah sakit.
Lingkungan diluar rumah sakit bisa berupa suatu lingkungan yang dinamis sehingga
paramedis diharapkan dapat memberikan respon sesuai dengan keadaan yang bisa
berubah sewaktu-waktu. Terkadang keadaan pasien bisa dipersulit oleh posisi dan lokasi
pasien dan seringkali pelayanan medis sulit diakukan pada keadaan yang tidak
terkontrol.
Banyak faktor eksternal seperti iklim, cuaca, bahan-bahan berbahaya dan lain-
lainnya yang bisa mempengaruhi tindakan yang akan dilakukan. Informasi dan
pengetahuan yang cukup sangat diperlukan dalam kondisi ini. Informasi yang akurat
harus bisa diperoleh saat menerima permintaan pelayanan diluar rumah sakit. Informasi
keadaan pasien, keadaan lingkungan sekitar, lokasi dan posisi pasien bisa sangat
membantu perencanaan yang akan dilakukan.
Untuk itu perlu disusun asesmen dalam memberikan pelayanan evakuasi dan
penjemputan pasien dari luar rumah sakit :
a. Amankan Area
Saat tiba ditempat kejadian, segera amankan area sekitar lokasi pasien atau korban.
Pastikan Tim medis untuk mendapatkan area yang cukup luas untuk melakukan
tindakan dan hanya pihak-pihak yang dapat memberikan informasi dan bantuan yang
berguna yang diizinkan berada dalam area kejadian.
b. Gunakan Alat Pelindung Diri ( APD)
Alat pelindung diri yang lengkap harus digunakan sebelum memberikan bantuan
kepada pasien atau korban. Alat pelindung diri yang digunakan harus nyaman, aman,
ringan dan dapat memberi proteksi yang optimal. Alat pelindung diri yang digunakan
sesuai dengan kondisi yang dihadapi. Banyak paramedis yang mengalami cidera
bahkan kematian karena kurangnya perlindungan diri.
c. Kenali Bahaya dan Cidera Lebih Lanjut
Amati lingkungan sekeliling, berjalan dan bertindak dengan hati-hati, kenali berbagai
kemungkinan yang berbahaya, yang bisa mengancam keselamatan penolong maupun
yang bisa menciderai korban lebih lanjut. Misalnya keadaan jalan (apakah
bergelombang, mendaki atau menurun, ada genangan air atau tidak), keadaan tangga,
apakah ada gangguan listrik ( kabel yang lepas), apakah ada lampu atau jendela atau
bagian-bagian lain yang bisa jatuh, apakah ada bahan-bahan beracun atau berbahaya
lainnya dan sebagainya.

4
 d. Panggil Bantuan (Ambulan, Polisi, Pemadam Kebakaran)
Paramedis tidak bisa bekerja sendiri, terkadang ada kondisi-kondisi tertentu yang
memerlukan pertolongan atau bantuan orang lain seperti polisi atau pemadam
kebakaran.
e. Observasi Posisi Pasien
Para medis harus dapat menentukan apakah posisi pasien atau korban saat ditemukan
bisa dirubah atau tidak. Keputusan merubah posisi pasien harus dilakukan setelah
menganalisa keadaan pasien. Tempatkan pasien pada posisi yang tepat sesuai dengan
keadaan pasien.
f. Identifikasi Mekanisme Cidera.
Paramedis harus memperhatikan semua cidera yang dialami oleh pasien dan sebisa
mungkin mencari tahu penyebab cidera tersebut. Mekanisme cidera bisa memberikan
gambaran yang lebih jelas dalam penanganan selanjutnya.
g. Pertimbangan Stabilisasi Leher dan Tulang Belakang
Pada pasien atau korban terutama trauma kepala atau jatuh dari ketinggian selalu
dipertimbangkan untuk melindungi leher dan tulang belakang.
h. Rencanakan Stategi untuk Melindungi Barang Bukti dari Tempat Kejadian
Barang bukti bisa berupa apa saja, terkadang barang bukti sangat penting dalam suatu
kejadian. Paramedis harus mengusahakan intervensi yang minimal terhadap
lingkungan sekitar pasien atau korban. Paramedis diharapkan dapat mengidentifikasi
berbagai hal disekeliling tempat kejadian yang berhubungan dengan keadaan pasien.

1.2. ASESMEN AWAL

Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernafasan dan sirkulasi. Asesmen awal
harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya
dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit.
Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat
digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal
dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera (gawat
darurat). Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien
kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu
menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat
jalan maupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan
kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan Asesmen awal
setiap pasien meliputi :
a. Keadaan Umum :
1. Identifikasi keluhan utama / mekanisme cidera
2. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale – GCS) dan orientasi

5
 3. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Jalan Napas :
Pada pasien geriatri, demensia dapat mempersulit pengkajian status kesadaran-nya.
Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh
sehari-hari.
1. Pastikan patensi jalan napas (head tiel dan chin lift pada pasien kasus medik dan
jaw trust pada kasus trauma)
2. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien resiko cidera spinal
3. Identifikasi adanya sumbatan jalan napas (muntah, pendarahan, gigi patah / hilang,
trauma wajah)
4. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) jika perlu.
c. Pernafasan :
1. Nilai ventilasi dan oksigenasi
2. Buka baju dan obsevasi pergerakan dinding dada, nilai kecepatan dan kedalaman
napas
3. Nilai ulang status kesadaran
4. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernafasan <
12 x/menit), oksigen tambahan, kantung pernafasan (bag- valve-mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
5. Identifikasi dan atasi masalah pernafasan lainnya yang mengancam nyawa.

d. Sirkulasi :
1. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) jika di perlukan.
 Jika pasien tidak sadar nilai nadi arteri krotis
 Jika pasien sadar nilai nadi arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
 Untuk pasien usia < 1 tahun nilai arteri brakialis
2. Atasi pendarahan yang mengancam nyawa dengan memberikan tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih.
3. Palpasi arteri radialis, nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal,cepat), teratur atau tidak.
4. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksi (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler, hal ini jarang
sekali berbahaya. Akan tetapi frekuwensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat)
maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam nyawa.
e. Identifikasi prioritas pasien : segera – gawat darurat (label merah), Sedang-Gawat
Tidak Darurat (label kuning), Ringan – Darurat Tidak Gawat, Tidak Gawat Tidak
Darurat (label hijau)
1. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cidera signifikan, lakukan
asesmen segera dan terfokus kasus trauma dan imobilisasi spinal.

6
 2. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera dan terfokus kasus
medis.

1.3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS

Asesmen segera dan terfokus dilakukan setelah pasien ditentukan saat asesmen
awal. Pasien yang mengalami cidera signifikan atau pasien medis yang tidak sadar
memerlukan asesmen segera dan hendaknya dilakukan di Instalasi Gawat Darurat.
Pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami cidera
signifikan dilakukan asesmen terfokus di Instalasi Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat
Jalan, bila memungkinkan.
a. Asesmen segera : dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cidera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar sambil mempersiapkan transfer pasien.
1. Kasus Medis – Tidak sadar
 Pertahankan patensi jalan napas
 Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak dan tubuh bagian
belakang
 Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
 Nilai SAMPLE :
S : sign&symptoms : tanda dan gejala, keluhan utama
A : alergi
M : medikasi (obat-obatan)
P : penelusuran riwayat penyakit terkait
L : last oral intake / menstruad period – asupan makanan terkini
/ periode menstruasi terakhir
E : etiologi penyakit
 Inisiasi intervensi yang sesuai
 Transfer sesegera mungkin
 Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan
2. Kasus Trauma : dilakukan pasien baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cidera signifikan untuk mengidentifikasi cidera yang mengancam
nyawa.
 Imobilisasi spinal dengan collar neck
 Nilai status kesadaran dengan GCS
 Nilai ventilasi dan oksigenasi
 Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang menggunakan DCAP-BTLS;
D : deformitas
C : contusions – kontusio /kripitasi
A : abrasi

7
 P : penetrasi atau gerakan paradoks
B : burns – luka bakar
T : tenderness – nyeri
L : laserasi
S : swelling – bengkak
 Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, warna.
 Nilai SAMPLE
 Inisiasi intervensi yang sesuai
 Transfer sesegera mungkin
 Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan.
b. Asesmen Terfokus : dilakukan pada pasein medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cidera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait.
1. Kasus Medis
 Asesmen berfokus pada keluhan utama
 Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran nyeri,
derajat keparahan, durasi)
 Nilai SAMPLE
 Inisiasi intervensi yang sesuai
 Transfer sesegera mungkin
 Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan.
2. Trauma
 Pemeriksaan berfokus pada area / bagian tubuh yang mengalami cidera dengan
menggunakan DCAP-BTLS
 Nilai tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, warna.
 Nilai SAMPLE
 Inisiasi intervensi yang sesuai
 Transfer sesegera mungkin
 Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan.

1.4. ASESMEN SECARA MENYELURUH

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mnengindentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
a. Nilai Tanda Vital
b. Kepala dan wajah :
1. Inspeksi : deformitas , asimetris, pendarahan

8
 2. Palpasi : deformitas, nyeri, krepitasi
3. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas : gigi palsu, pendarahan, gigi patah,
muntah, tidak ada refleks batuk.
4. Mata : isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa kontak
5. Hidung : deformitas, pendarahan, sekret
6. Telinga : pendarahan, sekret, hematoma dibelakang telinga.
c. Leher :
1. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2. Inspeksi : luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3. Palpasi : krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada :
1. Inspeksi : luka, pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
2. Palpasi : nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam : inspeksi adanya nyeri,
simetris atau tidak, keluarnya udara dari luka.
4. Auskultasi : ronchi, mengi (wheezing), suara pernafasan menurun
e. Abdomen :
1. Inspeksi : luka, hematoma, distensi
2. Palpasi semua kuadran : nyeri, defans muscular
f. Pelvis dan Genito-urinarius :
1. Palpasi dan tekan spina iliaka anterior (SIAS) secara bersamaan untuk menilai
adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2. Inspeksi dan palpasi : inkontinensia, darah di meatus uretra externa
3. Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak :
1. Inspeksi : angulasi, penonjolan tulang abnormal (protusion), simetris
2. Palpasi : nyeri, krepitasi
3. Nilai nadi distal : intensitas (kuat/ lemah), teratur, kecepatan ( lambat, normal,
cepat)
4. Nilai sensasi (saraf sensorik)
5. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur) :
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
6. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h. Punggung:
1. Imobilisasi jika ada kecurigaan cidera tulang belakang
2. Palpasi : luka, fraktur, nyeri
3. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

9
1.5. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang pasien adalah suatu proses pengkajian ulang dalam interval
tertentu terhadap pasien untuk mengkaji respons terhadap pengobatan berdasarkan
asesmen awal pasien tersebut yang dilakukan oleh staf yang kompeten di rumah
sakit (Standar Akreditasi rumah Sakit, 2012)
a. Tujuan :
1. Menilai perubahan kondisi pasien yang membutuhkan intervensi tambahan
2. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
b. Pada pasien stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 30 menit
c. Pada pasien tidak stabil : ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
1. Nilai ulang status kesadaran
2. Pertahankan patensi jalan napas
3. Pantau kecepatan dan kualitas pernafasan
4. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5. Pantau warna dan suhu kulit
6. Nilai ulang dan catat tanda vital
d. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
e. Periksa intervensi :
1. Pastikan pemberian oksigen adekuat
2. Manajemen pendarahan
3. Pastikan intervensi lainnya adekuat
Asesmen ulang didokumentasikan pada CPPT lembar SOAP (Subjektif, Objektif
Asesmen, Planning).
a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau
yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat

penyakit saat ini).

c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).

e. Alergi.

f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.

g. Tinjauan/ulasan sistem organ

10
 b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat

c. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.

d. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana

terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menili perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik,
keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.
A. Tatalaksana Asesmen Ulang
1. Asesmen Medis
Asesmen ulang medis yaitu berdasarkan anamnesa yang dilakukan setiap 24 jam
berisi 4 pokok pikiran yaitu :
1. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama atau keluhan saat dilakukan asesmen ulang misalnya dengan
demam, sesak nafas, nyeri. Kemudian dilakukan pengambilan informasi secara
sistematis meliputi :
1. Lokasi (dimana menyebar atau tidak?)
2. Onset/awitan dan kronologis (kapan terjadinya?berapa lama)
3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi?)
4.Kualitas keluhan (rasa seperti apa?)
5. Factor-faktor yang memperberat keluhan
6. Analisa system uang menyertai keluhan yang sama
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): Apakah pernah mengalami penyakit seperti ini

sebelumnya, kapan dan sudah berapa kali dan telah diberikan obat apa saja, serta

mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik

(hipertensi, diabetes) , perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan

dan riwayat menstruasi (untuk wanita), riwayat alergi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari

pihak keluarga (diabetes, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit menular.

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi: untuk mengetahui status sosial pasien, pendidikan,

pekerjaan, pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol

atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan,

dan kepercayaan).

11
Pemeriksaan Fisik

Teknik yang dilakukan dalam pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pengamatan, meliputi: ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,

simetris, dan perlu dibandingkan dengan bagian tubuh satu dengan yang lain.

2. Palpasi: Suatu teknik yang menggunakan indera peraba, tangan dan jari jari adalah

instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, contoh: temperatur,

turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran

3. Perkusi: Pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan tujuan untuk menghasilkan

suara, tujuannya untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi

jaringan. Hasil suara yang dihasilkan: sonor: suara perkusi jaringan normal, redup:

suara perkusi jaringan yang padat, pekak: suara perkusi jaringan yang padat seperti di

daerah jantung atau hepar, hipersonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih

berongga

4. Auskultasi: adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan

suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop. Suara yang tidak

normal: rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran halus

pernapasan mengembang pada inspirasi. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar

terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Wheezing: bunyi yang terdengar :

“ngiiik” pada fase ekspirasi atau inspirasi. Pleura friction rub: bunyi yang terdengar

kering seperti suara amplas pada kayu.

Pemeriksaan Tanda vital: Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

Pemeriksaan fisik Head to Toe

1. Keadaan rambut dan kepala: rambut hitam, coklat, pirang, mudah rontok, kulit

kepala kotor

2. Palpebra: edema, memar, atau cekung pada pasien kekurangan cairan

3. Sclera dan konjungtiva: ikterik, anemis

12
 4. Tekanan intraokular: meningkat pada pasien glaukoma

5. Hidung: simetris, pembesaran konka, epistaxis, kotoran hidung, pernapasan

cuping hidung

6. Mulut: higienitas rongga mulut, radang mukosa mulut, gigi dan geligi adanya

karies, sisa makanan, perdarahan, abses, gigi tanggal, lidah: kotor, tonsil: terdapat

pembesaran tonsil, hiperemis. Faring: kemerahan, sekret

7. Kelenjar getah bening: pembesaran

8. Kelenjar tiroid: pembesaran

9. Dada dan punggung:

- Inspeksi: simetris, bentuk/postur, gerakan nafas (frekuensi, irama,

kedalaman, upaya nafas), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan

- Palpasi: simetris, pergerakan dada, massa atau lesi, nyeri, taktil

fremitrus

- Perkusi: suara paru

- Auskultasi: suara nafas, trakea, bronkus, paru dengan stetoskop

10. Abdomen:

- Inspeksi: abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau

tidak, umbilicus menonjol atau tidak, ada massa atau tidak

- Auskulasi: suara peristaltik usus 5-35x/menit, bunyi keras dan panjang

disebut borborygmi, pada gastroenteritis atau obstruksi usus awal,

peristaltik berkurang pada ileus paralitik.

- Palpasi: daerah yang nyeri harus di palpasi terakhir, palpasi terhadap

seluruh dinding perut untuk melihat adanya peritonitis, pankreatitis.

Adanya massa/tumor, turgor kulit pasien, nyeri tekan

11. Anus: adanya hemoroid eksterna, fisura, fistula, tanda keganasan

b. Asesmen Keperawatan

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan oleh tenaga

keperawatan kepada pasien secara terus-menerus untuk mengumpulkan informasi

atau data dalam menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh pasien. Proses

asesmen keperawatan yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang asuhan

13
 keperawatan yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan.

(PPNI, 1999)

Tujuan Asesmen keperawatan pasien adalah:

1. Mengidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah

2. Memilih dan membuat intervensi keperawatan

3. Mengukur dampak asuhan keperawatan yang telah diberikan

4. Mengevaluasi kriteria dan tujuan yang sudah direncanakan

Asesmen ulang keperawatan adalah asesmen ulang yang dilakukan selama proses

keperawatan dalam interval waktu tertentu sesuai dengan kebijakan dan prosedur

rumah sakit.

Asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan dilaksanakan

dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi beberapa tahap:

1. Pengkajian

2. Diagnosis keperawatan

3. Perencanaan (intervensi)

4. Pelaksanaan (implementasi)

5. evaluasi

Standar asesmen ulang keperawatan sesuai dengan asuhan keperawatan sesuai

dengan SK Dirjen Pelayanan Medik tahun 1993, terdiri dari:

a. Standar I: pengkajian keperawatan :

a. Identitas Pasien: nama, tanggal lahir, tempat tinggal, agama, pekerjaan,

status sosial, status perkawinan, sosial ekonomi, budaya,

kewarganegaraan, status mental (kooperatif atau tidak)

b. Masalah kesehatan sekarang: kapan timbulnya, mendadak atau bertahap,

gejala terus-menerus atau hilang timbul, kuantitas, kualitas keluhan

c. Riwayat kesehatan dahulu: pengalaman perawatan sebelumnya, riwayat

operasi, riwayat alergi obat, makanan, penggunaan obat-obatan, rokok,

alkohol, kafein,dll.

14
 d. Riwayat penyakit keluarga: untuk menentukan pasien ini memiliki

risiko penyakit genetika dengan tujuan pencegahan penyakit

e. Riwayat psikososial: sistem pendukung klien (teman, pasangan, anak-

anak, anggota keluarga lain, teman dekat)

f. Kesehatan spiritual: tinjau tentang keyakinan pasien mengenai

kehidupan pasien.

g. Pengkajian fisik: keadaan umum tampak sakit ringan atau berat,

pengukuran berat badan, tinggi badan pasien, pemeriksaan tanda-tanda

vital pasien, pemeriksaan tubuh dari kepala hingga kaki, pemeriksaan

setiap sistem organ dengan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi

h. Pengkajian data laboratorium dan diagnostik: berdasarkan penyakit

pasien

b. Standar II: diagnosis keperawatan : dirumuskan berdasarkan data status

kesehatan pasien, dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan

pasien.

c. Standar III: perencanaan keperawatan: disusun berdasarkan diagnosis

keperawatan, komponennya meliputi:

1. Prioritas masalah, dengan kriteria: masalah-masalah yang

mengancam kehidupan menjadi prioritas utama, masalah-masalah

yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua,

masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan

prioritas ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan, dengan kriteria: spesifik, bisa diukur,

bisa dicapai, realistik, ada batas waktu

3. Rencana tindakan : disusun berdasarkan tujuan asuhan

keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan

latar belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternatif

tindakan yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan

15
 peraturan yang berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang

ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.

d. Standar IV: intervensi keperawatan: pelaksanaan rencana tindakan agar

kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal dengan kriteria:

1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan

2. Menyangkut keadaan bio, psiko, sosial, spiritual pasien

3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada

pasien/keluarga

4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan

5. Menggunakan sumber daya yang ada

6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik

7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan mengutamakan

keselamatan pasien

8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien

9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan

pasien

10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan

11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan

12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis

yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada komponen keperawatan dasar

meliputi:

a. Memenuhi kebutuhan oksigen

b. Memenuhi kebutuhan Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:

Pengukuran berat badan, tinggi badan, bentuk sajian makanan, nafsu

makan pasien, perubahan berat badan, berapa banyak minum sehari,

rasa haus, mukosa mulut kering atau tidak, turgor kulit, edema atau

tidak,dll.

c. Memenuhi kebutuhan Eliminasi: Frekuensi buang air kecil, warna bak,

jumlah sehari, frekuensi buang air besar, warna bab, konsistensi

16
 d. Memenuhi kebutuhan Keamanan: rasa takut pada pasien

e. Memenuhi kebutuhan Kebersihan dan kenyamanan fisik: rasa nyeri

(lihat manajemen nyeri), penurunan kesadaran, penggunaan alat bantu

f. Memenuhi kebutuhan Istirahat dan tidur: jumlah tidur, pengggunaan

obat tidur

g. Memenuhi kebutuhan Gerak dan kegiatan jasmani: kebutuhan

olahraga, keterbatasan gerak, perubahan gaya berjalan, butuh alat bantu

dalam melakukan aktivitas sehari-hari

h. Memenuhi kebutuhan Spiritual: agama pasien, kebutuhan ibadan di

rumah sakit

i. Memenuhi kebutuhan Emosional : nilai wajah tegang pada pasien,

bingung, cemas, perasaan sedih, mengkritik diri sendiri, kontak mata

j. Memenuhi kebutuhan Komunikasi: berbicara lancar atau tidak,

pembicaraan koheren atau tidak, ada disorientasi atau tidak, menarik

diri secara sosial atau tidak, apatis

k. Memenuhi kebutuhan Reaksi fisiologis

l. Memenuhi kebutuhan Pengobatan dan membantu proses penyembuhan

m. Memenuhi kebutuhan Penyuluhan: pengetahuan tentang penyakit,

pengetahuan tentang tindakan, pengetahuan tentang obat

n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi

e. Standar V: evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan

berencana

f. Standar VI : catatan asuhan keperawatan : dilakukan selama pasien dirawat

inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi

dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan, penulisannya

harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku, setiap pencatatan

harus mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan

dan waktunya.

17
 C. Asesmen Gizi

Asesmen ulang gizi adalah proses pengkajian ulang pasien-pasien yang berisiko

kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi dan atau kondisi khusus dengan penyakit

tertentu, berdasarkan hasil asesmen awal.

Pasien Rawat Jalan

Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik Poliklinik

Skrining Gizi awal

oleh Perawat

Pasien Malnutrisi & Kondisi

Khusus dikirim ke Dietisien

Konseling Gizi
oleh D ietisien

Proses asesmen gizi ini dilakukan di rawat jalan dan rawat inap. Proses asesmen gizi di

rawat jalan adalah sebagai berikut:

Sedangkan proses asesmen gizi di ruang rawat inap merupakan serangkaian kegiatan yang

berulang (siklus), sebagai berikut:

18
Asesmen / Pengkajian ulang gizi dikelompokkan ke dalam 5 kategori yaitu:

1. Anamnesis riwayat gizi

Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk

komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu diperlukan

data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik dan olahraga dan

ketersediaan makanan di lingkungan pasien.

Gambaran asupan makanan dapat digali melalui: anamnesis kualitatif dan kuantitatif.

a. Anamnesis kualitatif: dilakukan untuk memperoleh gambaran kebiasaan

makan/pola makan sehari berdasarkan frekuensi penggunaan bahan makanan.

b. Anamnesis kuantitatif: dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi

sehari melalui “recall” makanan 24 jam dengan alat bantu “food model”.

Kemudian dilakukan analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar,

atau daftar makanan penukar, atau daftar komposisi zat gizi makanan. Riwayat gizi

kuantitatif diterjemahkan ke dalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi.

(lihat lampiran)

2. Data Biokimia, tes

Data biokimia meliputi

a. hasil pemeriksaan laboratorium,

b. pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi,

c. status metabolik dan

d. gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.

19
 Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium terkait masalah gizi harus selaras

dengan data asesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk

penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik , dsb. Disamping itu proses penyakit,

tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan) dapat mempengaruhi

perubahan kimiawi darah dan urin, perlu menjadi pertimbangan.

3. medis dan prosedur (termasuk data laboratorium)

4. Pengukuran antropometri

Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu. Antropometri dapat

dilakukan dengan berbagai cara :

1. Pengukuran TB (tinggi badan)

2. Pengukuran BB (berat badan)

3. Tinggi lutut

4. Rentang lengan

5. Lingkar lengan atas (LiLA)

6. Tebal lipatan kulit (Skinfold)

7. Lingkar kepala

8. Lingkar dada

9. Lingkar pinggang

10. Lingkar pinggul

11. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Yang paling mudah dilakukan adalah pengukuran Berat badan pada pasien

rawat inap, sebaiknya dicatat saat pasien masuk rawat inap dan dilakukan

pengukuran bb secara periodik selama pasien dirawat minimal setiap 7 hari.

5. Pemeriksaan fisik klinis

Dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan

gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi. Pemeriksaan fisik terkait gizi

merupakan kombinasi dari tanda-tanda vital dan antropometri yang dapat

dikumpulkan dari catatan medik pasien serta wawancara. Contoh: edema, ascites,

kondisi gigi geligi, massa otot yang hilang, lemak tubuh yang menumpuk, dll

20
 6. Riwayat personal

Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu :

e. riwayat obat-obatan atau suplemen yang sering dikonsumsi,

f. sosial budaya: status sosial ekonomi, budaya, kepercayaan/agama, situasi rumah,

dukungan pelayanan kesehatan dan sosial serta hubungan sosial

g. riwayat penyakit: keluhan utama yang terkait masalah gizi, riwayat penyakit dulu

dan sekarang, riwayat pembedahan, penyakit kronis atau risiko komplikasi,

riwayat penyakit keluarga, status kesehatan mental/emosi, kemampuan kognitif

contoh pada pasien stroke

h. data umum pasien: umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan

D. Asesmen Farmasi Klinik

Ruang lingkup farmasi klinik adalah fungsi instalasi farmasi sebagai bagian

terpadu dari perawatan pasien atau memerlukan interaksi dengan profesional

kesehatan lain yang secara langsung terlibat dalam pelayanan pasien. Mutu fungsi

farmasi klinik memerlukan asesmen antardisiplin.

Lingkup fungsi farmasi klinik mencakup fungsi farmasi yang dilakukan dalam

program rumah sakit, yaitu:

1. Pemantauan terapi obat (PTO)

2. Evaluasi pemantauan obat (EPO)

3. Penanganan bahan sitotoksik

4. Pelayanan di unit perawatan kritis

5. Pemeliharaan formularium, penelitian, pengendalian infeksi rumah sakit

6. Sentra informasi obat

7. Pemantauan dan pelaporan reaksi obat merugikan (ROM)

8. Program edukasi “in-service” bagi apoteker, dokter, perawat

Fungsi farmasi klinik yang berkaitan secara langsung dengan penderita, yaitu fungsi

dalam proses penggunaan obat, mencakup wawancara sejarah obat penderita,

21
 konsultasi dengan dokter tentang pemilihan regimen obat penderita tertentu,

interpretasi resep/obat, pembuatan profil pengobatan penderita, konsultasi dengan

perawat tentang regimen obat penderita, pemantauan efek obat pada penderita, edukasi

pasien, konseling pasien yang dibebaskan dari rs, pelayanan farmakokinetik klinik.

1.6. ASESMEN INDIVIDUAL

A. ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan yang sistematis karena anak sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen berupa :
a. Asesmen pediatrik dengan tanda kegawatdaruratan, konsep ABCD:
1. Airway (jalan napas) : jalan nafas bersih atau ada sumbatan (stridor)?
a) Bila terjadi aspirasi benda asing : lakukan back blows, chest thrusts atau
heimlich manuver. Evaluasi mulut anak apakah ada bahan obstruksi yang bisa
dikeluarkan.
b) Bila tidak ada aspirasi benda asing
 Tidak ada dugaan trauma leher :
Bayi / anak sadar
 Lakukan Head tilt dan Chin lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mlut
 Biarkan bayi/anak dalam posisi yang nyaman
Bayi / anak tidak sadar
 Lakukan head tilt dan Chin Lift
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
 Ada dugaan trauma leher dan tulang belakang
 Stabilisasi leher dan gunakan Jaw thrust tanpa Head tilt
 Lihat rongga mulut dan keluarkan benda asing bila ada dan bersihkan
sekret dari rongga mulut
 Evaluasi jalan napas dengan melihat pergerakan dinding dada
 Untuk pasien anak-anak : pembukaan jalan napas pasien anak-anak
berbeda dengan dewasa. Kepala anak diletakkan dalam posisi normal,
tidak diekstensikan seperti pada pasien dewasa. Anak-anak hanya
membutuhkan sedikit ekstensi saja untuk membuka jalan napasnya.

22
 2. Breathing (Pernafasan) : Apakah ada kesulitan bernapas? Sesak napas berat
(retraksi dinding dada, merintih, sianosis)
 Berikan oksigen menggunakan nasal cannule, kateter nasal atau masker
 Bila anak masih tetap tidak bernapas atau bernapas tetapi tidak adekuat
setelah penatalaksanan jalan napas ditas, berikan napas bantuan dengan
menggunakan balon dan sungkup (bag and mask) dengan tetap
mempertahankan jalan napas bebas.
Untuk pasien anak-anak : harus diingat bahwa frekuwensi pernafasan pada pasien
anak-anak normalnya lebih cepat bila dibandingkan dengan pasien dewasa.
3. Circulation (sirkulasi) : tanda syok (akral dingin, capillary refill > 2 detik, nadi
cepat dan lemah.
 Hentikan pendarahan
 Berikan oksigen
 Jaga anak tetap hangat
Bila gizi tidak buruk : Pasang infus dan berikan cairan secepatnya. Bila akses IV
perifer tidak berhasil, pasang intraoseus atau jugularis eksterna.
Bila gizi buruk : bila lemah atau tidak sadar, berikan glukosa iv dan pasang infus
serta berikan cairan. Bila tidak lemah pasang NGT berikan glukosa per oral, bila
kerjang berikan diazepam per rectal, kemudian segera lanjutkan pemeriksaan dan
terapi selanjutnya.
Untuk pasien anak-anak :
 Frekuensi nadi pada pasien anak-anak normalnya lebih cepat dibandingkan
dengan pasien dewasa.
 Pada pasien anak-anak, harus dilakukan pemeriksaan capillary refilling time.
Biasanya kurang dari 2 detik. Pada bayi dan anak-anak, mekanisme
kompensasi saat kehilangan cairan masih bisa berjalan dengan sangat baik
sehingga terkadang bayi dan anak-anak bisa saja menunjukkan tanda-tanda
dan gejala yang masih stabil. Akan tetapi, shock bisa terjadi dengan cepat
secara tiba-tiba. Oleh karena itu, pemeriksaan capillary refilling time bisa
sangat membantu untuk mengkaji lebih cepat keadaan sirkulasi bayi dan anak-
anak.
4. Dehidrasi: Tanda dehidrasi berat biasanya terjadi pada anak dengan diare berupa
lemah, mata cekung, turgor menurun.
Bila tidak gizi buruk: pasang infus dan lakukan rehidrasi secepatnya dan berikan
terapi diarenya.
Bila gizi buruk: jangan pasang infus bila tidak ada tanda syok, lakukan
pemeriksaan dan terapi definitif secepatnya.
b. Asesmen pediatrik dengan tanda prioritas
Anak-anak yang harus segera mendapatkan pemeriksaan dan penanganan
(konsep 4T3PRMOB) :

23
 Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan)
Temperature (anak sangat panas)
Trauma (kondisi yang perlu tindakan
bedah segera)
Trismus
Pallor (sangat pucat)
Poisonning (keracunan)
Pain (nyeri hebat)
Respiratory distress (distres pernafasan)
Restless,irritable,or lethargic
(gelisah,mudah marah,lemah)
Refferal (rujukan segera)
Malnutrition (gizi buruk)
Oedema (edema kedua punggung kaki)
Burns (luka bakar)

c. Asesmen pediatrik tidak gawat

Lanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan sesuai prioritas anak:
1) Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran: kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
 Tonus otot: normal, meningkat, menurun/ flaksid
 Respon terhadap orang tua/ pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
 Tanda trauma
 Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
 Pupil : ukuran, simetris/ tidak, reflek cahaya
 Hidrasi: air mata, mukosa mulut kering/ tidak
4) Leher:
 Kaku kuduk/ tidak
5) Dada:
 Stridor, retraksi sela iga
 Auskultasi: suara nafas meningkat/ menurun, simetris/ tidak, ronchi,
wheezing, bunyi jantung reguler, kecepatan, murmur
6) Abdomen:
 Distensi, kaku, nyeri tekan, hematom, ascites
7) Anggota gerak:
 Nadi brakhialis
 Jejas trauma
 Tonus otot, pergerakan, simetris
 Suhu dan warna kulit, capillary refill
 Nyeri, keterbatasan gerak

B. ASESMEN NEUROLOGI
 Dilakukan pada pasien dengan cidera kepala atau gangguan neurologis

24
 Pemeriksaan status neurologis awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya
 Tahapan asesmen berupa :
a) Tanda Vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
b) Mata : ukuran, simetris dan refleks cahaya
c) Pergerakan: keempat ektrimitas bergerak simetris
d) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal
e) Status kesadaran: penilaian menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) untuk
pasien dewasa, untuk pasien anak sulit untuk menilai dengan GCS

Penilaian GCS pada pasien dewasa

Yang dinilai Hasil Nilai
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintah 3
Terbuka bila dirangsang nyeri 2
Tidak berespon 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak berespon 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Menarik dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak berespon 1
Total skor 13 – 15 : ringan
Total skor 9 – 12 : sedang
Total skor 3 – 8 : berat
Penilaian GCS pada pasien anak
Yang dinilai Umur > 2 tahun Umur < 2 tahun Nilai
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ Terbuka saat 3
diperintah dipanggil

25
 Terbuka bila dirangsang Terbuka bila 2
nyeri dirangsang nyeri
Tidak berespon Tidak berespon 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi/ bingung Menangis,gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis bila 3
dirangsang nyeri
Suara yang tidak Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak berespon Tidak berespon 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisir nyeri Menarik diri terhadap 5
sentuhan
Menarik dari rangsang Menarik diri dari 4
nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal 3
gerak terhadap rangsang anggota gerak
nyeri terhadap rangsang
nyeri
Ekstensi abnormal ekstensi abnormal 2
anggota gerak terhadap anggota gerak
rangsang nyeri terhadap rangsang
nyeri
Tidak berespon Tidak berespon 1
Total skor: 13 – 15 : ringan
Total skor: 9 – 12 : sedang
Total skor: 3 – 8 : berat

C. ASESMEN NUTRISI
Untuk asesmen nutrisi, dapat dilihat dalam Pedoman Pelayanan Gizi yang disusun oleh
bagian Gizi

D. ASESMEN NYERI
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

26
a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia
> 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0
– 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas
sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker
FACES Pain Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat

dan memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam
kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan
saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh
atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat
lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa
nyeri, sebagai berikut:

27
 Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang
derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk
mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar /
bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri
≥4. Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana
nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur
yang paling tidak menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat
ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas
jika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut
bertambah parah

28
 E. ASESMEN RESIKO JATUH
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
rendah dan roda terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang
lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning
penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila
diperlukan dengan persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
Morse Fall Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total

Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

29
  Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi
roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak
digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko
tinggi jatuh pada gelang identifikasi dan tanda
kewaspadaan dan panel informasi pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2

Lain – lain 1

Keterbatasan daya piker 3

Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

1
hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang

4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan
Pasien yang menggunakan alat bantu/
3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)

30
 ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

F. ASESMEN FUNGSIONAL
Untuk asesmen fungsional pada pasien dewasa ditanyakan bagaimana aktifitas pasien
sehari-hari apakah mandiri atau perlu dengan bantuan alat bantu misal kursi roda,
walker, tongkat, alat bantu dengar dan sebagainya.

G. ASESMEN PSIKOLOGIS DAN SOSIAL EKONOMI AWAL

Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokan pasien. Tetapi
keadaan sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat
menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status
emosionalnya.
Faktor ekonomi dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila
pasien atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian
dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang
berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting
adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen ekonomi dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan
dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/perusahaan). Asesmen psikososial ini
dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

II. ASESMEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat
dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan
mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan
untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik
dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan
peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama
perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar
pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara
pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Santa
Anna adalah sebagai berikut:

31
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat
dan tepat. Semua pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons
yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis
harus dilakukan secara cepat dan tepat.
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap.

ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien gawat darurat pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sebelumnya
6. Hasil pemeriksaan fisik dan semua penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Isi minimal asesmen pasien gawat darurat adalah informasi atau data minimal yang harus
dikaji dari pasien gawat darurat. Isi minimal asesmen pasien gawat darurat Rumah Sakit Ibu
dan Anak Santa Anna mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor269/MENKES/PER/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien

32
 4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sebelumnya
6. Hasil pemeriksaan fisik dan semua penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

III. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien
trauma yang tidak mengalami mekanisme cidera signifikan, dengan fokus pada keluhan
utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat
jalan Rumah Sakit Ibu dan Anak Santa Anna adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesis dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi
nadi, frekuensi pernafasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien
anak-anak. Apabila dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh perawat
maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.

33
 9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeri yang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik
laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit pasien secara
lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan
berupa diagnosis sementara.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien
dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus
dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam
rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari
pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus
dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan di dokumentasikan
dalam rekam medis.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
sebelumnya
6. Hasil pemeriksaan fisik dan semua penunjang medik
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan instalasi gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

34
IV. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan
gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut
terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien
yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang
paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan
medis dan keperawatan yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal
agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan
pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang
terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap adalah sebagai berikut :
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa, bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,
perkiraan lama perawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan
keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh
pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah
disediakan.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan
menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada
pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang diinstruksikan
oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang
telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada

35
 12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus
diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan
(informed consent)
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang
telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
Isi minimal asesmen pasien rawat inap menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan (informed consent)
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.

V. ASESMEN POPULASI TERTENTU

a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja
d. Obstetri/maternitas
e. Geriatri
f. Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)
g. Sakit terminal/menghadapi kematian
h. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)

36
 i. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
j. Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
k. Korban kekerasan atau kesewenangan
l. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
m. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
n. Pasien dengan sistem imunologi terganggu

VI. METODE ASESMEN PASIEN

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) dari keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yg
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi / memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk memenuhi kebutuhan pasien
yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.

VII. WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada pasien
dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan kualitas
pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam
sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh
pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus
segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal ini
harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk asesmen medis yang dilakukan
dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat
pada waktu mulai dirawat.

VIII. KUALIFIKASI PELAKSANAAN ASESMEN

1. Asesmen awal dan asesmen ulangan dilakukan oleh tenaga medis didalam lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Santa Anna yang telah mempunyai kemampuan sesuai dengan
kemampuannya dan mempunyai surat penugasan.
2. Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis.
3. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat.
4. Asesmen nyeri dilakukan oleh perawat dan / atau petugas fisioterapi.
5. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat.

37
 6. Asesmen nutrisi dilakukan oleh petugas gizi

BAB IV
DOKUMENTASI

Untuk mempermudah dan sebagai bukti dokumentasi, proses-proses asesmen diatas dilakukan
dengan menggunakan instrumen-instrumen asesmen yang telah disediakan dan pencatatan
dilakukan juga didalam catatan terintegrasi. Instrumen-instrumen yang ada yang digunakan
dalam proses asesmen terhadap pasien adalah sebagai berikut :
1. Formulir pengkajian awal anak
2. Formulir pengkajian awal dewasa

38
3. Formulir pengkajian awal IGD
4. Formulir pengkajian rawat jalan
5. Formulir Pengkajian nyeri
6. Fomulir pengkajian Restrain
7. Pengkajian resiko jatuh
8. Formulir pengkajian pasien terminal
9. Pengkajian kebidanan (penyakit kandungan)
10. Pengkajian Nipas
11. Pengkajian post partum
12. Formulir discharge planning
13. Status medis awal rawat inap
14. Status medis bayi baru lahir

39