a.

Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
2) Pemeriksaan Radiologi

b. Diagnosa
1) Diagnosa kerja
2) Diagnosa banding

c. Tatalaksana
1) Terapi farmakologis
2) Terapi non farmakologis
3) Edukasi
4) Rencana pemulangan

1. Pengkajian Ulang Medis

Pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.Pengkajian medis dan pengkajian ulang medis
didokumentasikan pada lembar CPPT dengan format SOAP (Subjektif, Objektif ,
Pengkajian, Planning).
a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat penyakit
saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien, bukan
dari profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat.
c. Bagian pengkajian ( A ) berisi diagnose kerja ataupun diagnose banding.
d. Bagian plan ( P ) berisi rencana terapi baik farmakologi dan non-farmakologi, rencana
pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana pemulangan pasien dan rencana
pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi
pasien.

2. Pengkajian Keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien datang untuk dilakukan pemeriksaan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
a) Keluhan utama:
1) Riwayat penyakit sekarang
2) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
3) Riwayat alergiya, tidak, penyebab dan reaksi
b) Tanda tanda vital: