CARA PENGHITUNGAN TETESAN INFUS

LEMBAGA AKREDITASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS

Pengkajian Pasien adalah suatu proses pengkajian dan
pengumpulan informasi tentang pasien yang membutuhkan
pelayanan rumah sakit, guna mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien serta pengambilan keputusan pengobatan yang
akan dilakukan.(Standar Akreditasi Rumah Sakit,2012).
Tujuan Pengkajian pasien :
 Untuk mendapatkan informasi secara menyeluruh tentang
pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
 Untuk mendapatkan informasi yang komprehensif guna
pengambilan keputusan untuk pelayanan pasien
 Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik kepada
pasien sesuai dengan kebutuhannya.
Pengkajian pasien terdiri atas 3(tiga) proses utama dengan metode IAR:
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologik,sosial,kultur,spiritual dan
Riwayat Kesehatan pasien
(I –informasi dikumpulkan). Pada SOAP adalah S•Subjektif dan O-Objektif.
Analisis informasi dan data,termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostic imajing
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan Kesehatan pasien.
(A• analisis data dan informasi).Pada SOAP adalah A-Pengkajian.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
(R- rencana disusun).Pada SOAP adalah P-Plan.

Dalam melakukan pengkajian, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh
proses dan untuk memahami keinginan pasien dan pilihannya dari proses pengkajian.
Pengkajian dibagi atas 2 yaitu :
1. Pengkajian Awal
adalah pengkajian yang dilakukan pada saat kontak
pertama dengan pasien. Pengkajian awal dapat membantu
pasien sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan gawat
darurat,rawat jalan atau rawat inap.
2. Pengkajian Ulang
 PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan yang meliputi:
Pengkajian Medis
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Gizi
Pengkajian Farmasi
Pengkajian Fisioterapis
 
Pengkajian ulang pasien juga harus memperhatikan beberapa hal ini yaitu:
Pengkajian yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan dirumah sakit,tidak boleh lebih dari 30 hari.
Apabila pengkajian telah dilakukan lebih dari 30 hari,maka riwayat medis harus
diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi (dilakukan pengkajian ulang).
Semua pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respon pasien terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
  

Semua pasien dilakukan pengkajian ulang, yaitu:

• Pada interval tertentu selama proses perawatan,misalnya: pengkajian
nyeri,tanda-tanda vital, pemeriksaan fisik dan lain-lain berdasarkan
kondisi pasien.
• Setiap hari termasuk akhir minggu oleh dokter pada perawatan fase akut.
• Jika terjadi perubahan yang bermakna pada kondisi pasien.
• Jika diagnosa pasien berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan
perubahan rencana.
• Untuk menentukan/menetapkan apakah obat dan pengobatan lain
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
  
Pengkajian ulang didokumentasikan pada catatan terintegrasi dalam bentuk
SOAP:

S:Subjektif (Keluhan Pasien):

Mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala, berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting,atau yang
merawat/Mencatat.

O: Objektif(Temuan yang didapat secara objektif):

berisi informasi tentang temuan dari pemeriksaan fisik, observasi tes diagnostik dan laboratorium.

A:Assesmen(Pengkajian): AnalisaData
Penilaian atau pengkajian terhadap gejala yang ada dan tanda yang didapat, mungkin sudah ada
perbaikan atau sembuh/ menilai kondisi pasien sehingga dapat ditentukan rencana terapi/tindakan.
 
P:Planning(Perencanaan):
Berisi rencana perawatan/tindakan/terapi,pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan.
  

JENIS – JENIS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien yang datang ke ER pengkajian yang dilakukan sesuai
kegawatdaruratan pasien. Sebelum dilakukan pengkajian pasien
dilakukan skrining dan triase terlebih dahulu.Pengkajian ER
selesai dalam waktu 60 menit sejak pasien diperiksa serta dibuat
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan di kolom
“KELUHAN SAAT INI”
 
 

2. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan
kesehatan rawat jalan atau pelayanan gawat darurat.
Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama
pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang
kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan
tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah
sakit. Pengkajian Rawat Inap wajib diselesaikan 1 x 24 jam sejak
pasien masuk ke ruangan.
  
3. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
Pengkajian rawat jalan dilakukan pada pasien yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifkan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaaan fisik terkait.
Pengkajian awal pasien rawat jalan diselesaikan dalam waktu 3 jam
setelah pasien dilakukan pemeriksaan.Pada pasien rawat jalan,pengkajian
awal dilakukan pada semua pasien yang datang konsultasi, pasien baru
pertama kali berobat ke RS Columbia Asia Medan,pasien dengan diagnosa
baru,termasuk pasien dengan diagnosis yang sama pada setiap
kunjungannya.
 Kapan Pengkajian Awal Harus Diselesaikan?
1. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1 x 24 jam,
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
3. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
4. Untuk asesmen yang kurang dari 30 hari, perubahan- perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada
saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
 Pengkajian Ulang Nyeri Pasien Rawat Inap
Pengkajian ulang nyeri dilakukan bila :

Waktu pengkajian ulang Skala Nyeri :

0 :Tidak nyeri Pengkajian nyeri dihentikan
1-3 : Nyeri ringan Setiap shift
4 -6 :Nyeri sedang Setiap 3 jam sekali
7 –10 :Nyeri berat Setiap 1 jam
 
Pengkajian ulang nyeri juga dapat dilakukan 15 menit setelah intervensi obat injeksi.
Pengkajian ulang nyeri dilakukan1 jam setelah intervensi obat oral/lainnya
Pengkajian ulang nyeri juga dilakukan jika terdapat keluhan nyeri yang baru dari pasien.
 Pengkajian Ulang Nyeri Pasien Rawat Inap
 Pengkajian ulang nyeri dilakukan dengan mengkaji skala nyeri dan melakukan pengukuran vital sign.
 Hasil pengukuran vital sign dan skala nyeri dicatat di grafik observasi dan di grafik EWS.
 Pengkajian ulang nyeri didokumentasi di CPPT di care 21 dengan format pendokumentasian sebagai
berikut :
• Judul catatan :Pengkajian ulang nyeri
• Isi catatan di CPPT adalah sebagai berikut :
• Skala nyeri :
• Penyebabnyeri :
• Kualitas :
• Lokasi :
• Durasi :
• Respon emosional pasien :
• Mengatasi nyeri (intervensi) dengan :
• Lanjutkan manajemen nyeri sesuai dengan hasil pengkajian ulang nyeri.
 Pengkajian Ulang Risiko Jatuh
 
Pengkajian ulang risiko jatuh adalah prosedur penilaian ulang risiko jatuh pada
pasien yang bertujuan untuk menentukan kategori apakah risiko tinggi,
risiko sedang atau risiko rendah.
Adapun keriteria pada pengkajian ulang risiko jatuh adalah:
•Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan pada semua pasien risiko jatuh.

•Pengkajian ulang dilakukan pada saat ditransfer ke unit lain, saat

terjadi perubahan kondisi pasien atau adanya kejadian jatuh pada pasien.

•Setiap perubahanyang terjadipada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat

pada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
A. PADA PASIEN DEWASA
1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh dengan menggunakan  Pengkajian Risiko
menggunakan skala Morse. Perawat mengkaji ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan pada hari ke-4
terhitung mulai saat pengkajian sebelumnya) atau sewaktu-waktu apabila:
a.  Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis, maupun psikologis
b.  Pasien pindah ruang/unit
c.  Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d.  Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat dirawat.
2. Intervensi               
Setelah menentukan risiko jatuh pasien, perawat menentukan tindak lanjut yang akan dilakukan
dengan cara:     
a. Apabila tidak berisiko jatuh maka perawat dan atau bidan melakukan pengkajian ulang resiko
jatuh 3 hari kemudian atau bila kondisi berubah.
b. Apabila risiko tinggi jatuh maka perawat dan atau bidan:
(1) Melakukan pengkajian lengkap.
Contoh : pengkajian lengkap mobilitas pasien yang memiliki kelemahan ekstremitas kiri
 (2) Memilih intervensi risiko tinggi jatuh dan memilih intervensi khusus.
Contoh : intervensi khusus mobilitas

(3) Kaji kebutuhan alat bantu jalan (contohnya tripod, walker), berikan bantuan saat pasien berjalan
atau berpindah, dst.
(4) Memasang gelang identifikasi risiko jatuh (kancing gelang warna kuning) sesuai prosedur.
(5) Melakukan pendididkan kesehatan kepada pasien dan atau keluarga tentang risiko pasien jatuh.
(6) Melaporkan pasien risiko tinggi jatuh setiap pergantian shift

c. Perawat dan atau bidan meminta tanda tangan pasien dan atau keluarga sebagai bukti sudah
menerima dan memahami penjelasan risiko jatuh dan pencegahannya
d. Perawat dan atau bidan ruangan melakukan intervensi yang sudah dipilih minimal 3 (tiga) atau lebih
bila berisiko tinggi jatuh dalam satu shift.
B. PADA PASIEN ANAK-ANAK
1. Pengkajian Ulang
Perawat ruangan melakukan pengkajian ulang risiko jatuh dengan menggunakan
Pengkajian Humpty Dumpty. Perawat mengkaji ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan pada
hari ke-4 terhitung mulai saat pengkajian sebelumnya ) atau sewaktu-waktu apabila:
a.Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis, maupun
psikologis              
b. Pasien pindah ruang/unit
c. Penambahan obat yang bisa menimbulkan pasien berisiko jatuh
d. Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh 
 KESIMPULAN
Pengkajian ulang dilakukan untuk semua pasien yang akan di
rawat ataupun yang memerlukan observasi lanjut.
Tujuan dari pengkajian ulang adalah untuk menilai adanya
perubahan kondisi pasien, mengevaluasi efeksifitas intervensi
sebelumnya, menilai ulang temuan klinis sebelumnya.
Pengkajian ulang lebih difokuskan pada keluhan pasien.
Pengkajian ulang oleh dokter dan perawat adalah terintegrasi
dalam proses pelayanan pasien.
 Cont.Kesimpulan

Waktu yang dilakukan untuk melakukan Pengkajian?

1. Pengkajian ulang Pasien Rawat Jalan dengan Penyakit untuk
Akut / Penyakit Yang Berbeda dalam waktu 30 hari

2. Pengkajian ulang pasien dilakukan oleh setiap shift oleh perawat

dicatat dilembar CPPT dalam bentuk SOAP ( Subjektif, Objektif,
Asesmen, dan Plan ).

3. Pengkajian ulang keperawatan secara menyeluruh dilakukan jika

pasien dirawat > 30 hari.
DOKUMENTASIKAN APA YANG KAMU KERJAKAN