LAPORAN PENDAHULUAN

Oleh:

SILVYA DIPRILA AGUSTINI

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
CIAMIS
2022
MEMBERIKAN PENDIDIKAN KESEHATAN DAN PERENCANAAN PULANG
UNTUK KLIEN DAN KELUARGA (NILAI DAN KEYAKINAN)

STASE KEPERAWATAN DASAR PERAWAT (KDP)

A. Pengertian
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan komponensistem perawatan
berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasiensecara berkelanjutan dan bantuan
untuk perawatan lanjutan padapasien dan membantu keluarga menemukan jalan
pemecahanmasalah dengan baik, pada saat yang tepat dan sumber yang tepatdengan
harga yang terjangkau.
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dansecara periodik
diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien telah
mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan
danaktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yangmenunjukkan
perlunya kontak yang terus-menerus denganpelayanan kesehatan perlu ditinjau.

B. Jenis
Menurut Chesca (1982), discharge planning dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis,
yaitu:
1. Pulang sementara atau cuti (conditioning discharge). Keadaaan pulang ini
dilakukan apabila kondisi klien baik dan tidak terdapat komplikasi. Klien untuk
sementara dirawat di rumah namun harus ada pengawasan dari pihak rumah sakit
atau Puskesmas terdekat.
2. Pulang mutlak atau selamanya (absolute discharge). Cara ini merupakan akhir
dari hubungan klien dengan rumah sakit. Namun apabila klien perlu dirawat
kembali, maka prosedur perawatan dapat dilakukan kembali.
3. Pulang paksa (judicial discharge). Kondisi ini klien diperbolehkan pulang
walaupun kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk pulang, tetapi klien harus
dipantau dengan melakukan kerjasama dengan perawat puskesmas terdekat.

C. Tujuan
Discharge planning bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk
mempertahankan atau mencapai fungsi maksimal setelah pulang. Tindakan ini juga
bertujuan 15 memberikan pelayanan terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan
berkualitas antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang
efektif.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatanyang optimal.
Discharge planning yang efektif juga menjaminperawatan yang berkelanjutan di
saat keadaan yang penuh denganstress.
D. Pelakasanaan Discharge Planning dan Proses Keperawatan
a) Sejak waktu penerimaan pasien, lakkukan pengkajian tentang kebutuhan
pelayanan kesehatan untuk pasien pulang, dengan menggunakan riwayat
keperawatan.
b) Kaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga yang
berhubungan dengan terapi di rumah, hal-hal yang harus dihindarkan akibat dari
gangguan kesehatan yang dialami, dan komplikasi yang mungkiin terjadi.
c) Bersama pasien dan keluarga, kaji faktor-faktor lingkungan di rumah yang dapat
mengganggu perawatan diri (contoh: ukuran kamar, lebar jalan, langkah, fasilitas
kamar mandi).
d) Berkolaborasi dngan dokter dan disiplin ilmu yang lain dalam mengkaji perlunya
rujukan untuk mendapat perawatan di rumah atau di tempat pelayanan yang
lainnya.
e) Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan larangan yang berhubungan
dengan masalah kesehatan tersebut.
f) Konsultasi dengan anggota tim kesehatan lain tentang berbagai kebutuhan klien
setelah pulang.
g) Tetapkan diagnosa keperawatan yang tepat, lakukan implementasi rencana
keperawatan. Evaluasi kemajuan secara terus menerus. Tentukan tujuan pulang
yang relevan, yaitu sebagai berikut:
1. Pasien akan memahami masalah kesehatan dan implikasinya.
2. Pasien akan mampu memenuhi kebutuhan individualnya.
3. Lingkungan rumah akan menjadi aman
4. Tersedia sumber perawatan kesehatan di rumah

E. Prosedur Kerja Discharge Planning

1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan pemulangan segera
setelah rawat inap.
2. Apabila ada perubahan sejak initial assessment yang dilakukan dicatat
perubahan yang harus disiapkan pada saat pemulangan pasien.
3. Siapkan form rencana pemulangan (discharge planing), lengkapi dan
digabungkan dengan form pengkajian awal.
4. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia.
5. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana pasienpertama kali dirawat
inap.
6. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta alasan.
7. Tulis jam dan tanggal initial assessment perencanaan pemulangan pasien.
8. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien.
9. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dari DPJP yang merawat pasien
Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan yang ada bila ya,
jelaskan secara detail.
10. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan pada saat
pemulangan pasien pada kolom yangtersedia dan dilengkapi paraf dan nama
terang perawat.
 MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK UMUM (GENERAL SURVEY)

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

A. Definisi
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung
kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan
fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penentuan respon terhadap
terapi tersebut (Potter dan Perry, 2005).
Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-fungsi
dari suatu system atau suatu organ tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi),
mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi).

B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang
akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.

C. Manfaat Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi
profesi kesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan

D. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:
 Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.
 Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
 Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
E. Metode Dan Teknik Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Inspek adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran,
dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu
gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan
kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau
bagian dan biasanya menggunakan alat khusus seperti oftalomoskop, otosokop,
speculum dan lain-lain (Laura A. Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar) (Dewi Sartika, 2010).
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan. Setelah inspeksi perlu
dibandingkan hasil normal dan abnormal bagoan tubuh satu dengan bagian tubuh
lainnya.
Inspeksi yaitu melakukan pemeriksaan pasien dengan melihat langsung ke seluruh
tubuh pasien atau hanya bagian tertentu yang diperlukan. Metode ini berupaya melihat
kondisi klien dengan menggunakan 'sense of sign' baik melalui mata telanjang atau alat
bantu penerangan (lampu). Inspeksi adalah kegiatan aktif, proses ketika perawat harus
mengetahui apa yang dilihatnya dan dimana lokasinya. Metode inspeksi yang
digunakan untuk mengkaji warna kulit, bentuk, posisi, ukuran dan lainnya dari tubuh
pasien.

2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot
dan Mary Meyers, 1997).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan
jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ seperti: temperatur,
keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan (Dewi Sartika,2010). Hal yang
di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa,
edema, krepitasi dan sensasi.

3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi,
dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh
tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan
menghasilkan suara, yang bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan
konsistensi jaringan (Dewi Sartika, 2010).
 4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising
usus (Dewi Sartika, 2010).

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan,

yaitu sebagai berikut :
a. Kontrol infeksi
Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker,
dan membantu klien mengenakan baju periksa jika ada.
b. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan untuk melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi
pemeriksa itu sendiri. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga
privacy klien.

F. Prosedur Pemeriksaan Fisik

Persiapan
1. Alat
Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer,
Thermometer, Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih (jika
perlu), tissue, buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
2. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien.
3. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks.

a. Prosedur Pemeriksaan
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen
bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring

Cara : inspeksi

 Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh,

Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)
  Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :) Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)
 Jenis kelamin
 Usia dan Gender
 Tahapan perkembangan
 TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)
 Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)
 Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)
 Postur dan cara berjalan
 Bentuk dan ukuran tubuh
 Cara bicara. (Relaks, lancar, tidak gugup)
 Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

b. Pengukuran Tanda Vital

Posisi klien : duduk/ berbaring
1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi
a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6
span="">
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan
mudah teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba.

4. Pernafasan
a) Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea="" span="">
b) Keteraturan= Normal : teratur
c) Kedalaman: dalam/dangkal
d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada.

Setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat

dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat.

G. Evaluasi
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan
mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan
evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.
Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di
gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.
H. Dokumentasi
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan
atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang
mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum
membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali
informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke
dalam rencana asuhan.
Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan
langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
 Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
 Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi oleh perawat.
 Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang
kemajuan atau kemunduran klien
 Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
 Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan
rencana
 Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.
 DAFTAR PUSTAKA

Admit. Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online)

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta.

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html :