TABEL : 1 = DATA KEPENDUDUKAN JELAS

2 = RUMAH SEHAT
KOLOM 1 s/d 4 JELAS
KOLOM 5 JML. DIPERIKSA SELAMA 1 TAHUN
KOLOM 7 JML. SEHAT KUMULATIF DARI TAHUN SEBELUMNYA S/D TAHUN
CONTOH :
THN 2010
JML. RUMAH DIPERIKSA SEHAT
RUMAH A RUMAH A RUMAH A
RUMAH B RUMAH C RUMAH D
RUMAH C RUMAH D RUMAH E
RUMAH D RUMAH E
RUMAH E
JML. RUMAH = 5 JML DIPERIKSA = 4 JML SEHAT = 3
3 = AKSES AIR BERSIH
CONTOH : PRINSIP SAMA DENGAN RUMAH SEHAT
KK yang mengakses lebih dari 1 sarana dihitung 1, yg digunakan
4 = TEMPAT SAMPAH & SPAL JELAS
PRINSIP SAMA DENGAN RUMAH SEHAT
5 = AKSES JAMBAN
KOLOM 1 s/d 3 JELAS
KOLOM 4 JML. DESA/KELURAHAN YG ADA
KOLOM 5 JML. DUSUN/SETINGKAT DUSUN YG ADA
KOLOM 6 JML. DESA/KELURAHAN YG SDH DIPICU/DIKLARIFIKASI SAMPA
KOLOM 7 JML. DUSUN YG SDH DIPICU/DIKLARIFIKASI SAMPAI AWAL TAH
KOLOM 8 JML. KK MENURUT KOLOM 7
KOLOM 9 JML. KK YG MEMILIKI DAN MENGAKSES JSP S/D AWAL TAHUN 2
KOLOM 10 JML. KK YG MEMILIKI DAN MENGAKSES JSSP S/D AWAL TAHUN
KOLOM 11 JML. KK YG MENUMPANG AKSES KE KK YG MEMILIKI JSP/JSSP
KOLOM 12 & 16 JML. KK YG MASIH BAB SEMBARANGAN
KOLOM 13 JML. KK YG MEMILIKI DAN MENGAKSES JSP S/D AKHIR TAHUN
KOLOM 14 JML. KK YG MEMILIKI DAN MENGAKSES JSSP S/D AKHIR TAHUN
KOLOM 15 JML. KK YG MENUMPANG AKSES KE KK YG MEMILIKI JSP/JSSP
6 = SARANA PENGOLAHAN LIMBAH
KOLOM 3 ISIKAN ANGKA PILIHAN 1 S/D 4 UNTUK MENENTUKAN JENIS SA
1 = UNTUK PUSKESMAS RAWAT JALAN
2 = UNTUK PUSKESMAS RAWAT INAP
3 = UNTUK RS PEMERINTAH
4 = UNTUK RS SWASTA
KOLOM 4 & 5 DIISI 1 JIKA MEMILIKI DAN 0 JIKA TIDAK MEMILIKI
7= TTU SEHAT PRINSIP SAMA DENGAN RUMAH SEHAT
8= TPM & DAM PRINSIP SAMA DENGAN RUMAH SEHAT
9= PENGELOLAAN PESTISIDA PRINSIP SAMA DENGAN RUMAH SEHAT
10 = KLINIK SANITASI JELAS
11 = PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN JELAS
F DARI TAHUN SEBELUMNYA S/D TAHUN 2011

THN 2011
JML. RUMAH DIPERIKSA SEHAT KUMULATIF
RUMAH A RUMAH A RUMAH A
RUMAH B RUMAH B RUMAH B
RUMAH C RUMAH C RUMAH D
RUMAH D RUMAH E
RUMAH E
JML. RUMAH = 5 JML DIPERIKSA = 3 JML SEHAT = 4

ih dari 1 sarana dihitung 1, yg digunakan sehari-hari

N YG SDH DIPICU/DIKLARIFIKASI SAMPAI AWAL TAHUN 2011

PICU/DIKLARIFIKASI SAMPAI AWAL TAHUN 2011

AN MENGAKSES JSP S/D AWAL TAHUN 2011

AN MENGAKSES JSSP S/D AWAL TAHUN 2011
NG AKSES KE KK YG MEMILIKI JSP/JSSP S/D AWAL TAHUN 2011

AN MENGAKSES JSP S/D AKHIR TAHUN 2011

AN MENGAKSES JSSP S/D AKHIR TAHUN 2011
NG AKSES KE KK YG MEMILIKI JSP/JSSP S/D AKHIR TAHUN 2011

1 S/D 4 UNTUK MENENTUKAN JENIS SARANA

 DATA KEPENDUDUKAN
DAN KEPADATAN PENDUDUK MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

BULAN : JANUARI, FEBRUARI, MARET

JUMLAH JUMLAH RATA-RATA
JUMLAH
NO Puskesmas KELURAHAN RUMAH JIWA/RUMAH
DESA KELURAHAN DESA+KEL. PENDUDUK
TANGGA / KK TANGGA
1 2 4 5 6=4+5 7 8 9=7/8
1 Bugul Kidul Bugul Kidul - 1 8,076 2,198 3.7
Tapaan - 1 2,992 844 3.5
Krampyangan - 1 2,502 698 3.6
Blandongan - 4,369 1,253 3.5
Kepel - 3,536 949 3.7
Bakalan - 4,903 1,340 3.7
- -
- -
- -

JUMLAH PUSK : 1 6 - 3 - 26,378 7,282 3.6

Sumber: ........................

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Pemegang Program

drg. Lany Aryani Siti Aminah

Nip. 19681013 1993122 001 Nip. 19720418 199403 2002
 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018
RUMAH
NO PUSKESMAS KELURAHAN JUMLAH JUMLAH % JUMLAH SEHAT %
SELURUHNYA DIPERIKSA DIPERIKSA KUMULATIF SEHAT
1 2 3 4 5 6=5/4*100 7 8=7/4*100
1 Bugul Kidul Tapa'an 2,198 45 2.05 35 1.59
Krampyangan 844 35 4.15 20 2.37
Blandongan 698 35 5.01 25 3.58
Kepel 1,253 65 5.19 35 2.79
Bakalan 949 25 2.63 17 1.79
1,340 30 2.24 20 1.49
- -
- -

JUMLAH PUSK : 1 5 7,282 235 3.23 152 2.09

Sumber: ................................ Catatan : Target diperiksa : 100%

Mengetahui Pasuruan, April 2017

Kepala Puskesmas Pemegang Program

Siti Aminah
drg. Lanny Aryani Nip. 19720418 199402 2002
NIP. 196810131993122 0001
 PERSENTASE KELUARGA MEMILIKI AKSES AIR BERSIH
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018
AKSES AIR BERSIH KUMULATIF % AKSES AIR BERSIH

% AKSES AIR
JUMLAH JUMLAH

% LAINNYA
% LEDENG
% KELUARGA

LAINNYA

JUMLAH
LEDENG
NO PUSKESMAS KELURAHAN KELUARGA / KK KELUARGA

BERSIH

% PAH
% SGL
% SPT
DIPERIKSA

PAH
SGL
SPT
YANG ADA DIPERIKSA

1 2 3 4 5 6=5/4*100 7 8 9 10 11 12 13 14=7/12*100 15=8/12*100 16=9/12*10017=10/12*10018=11/12*100

1 Bugul Kidul Bugul Kidul 2,198 45 2.05 1,454 686 58 - - 2,198 100.00 66.15 31.21 2.64 0.00 0.00
- Tapa'an 844 35 4.15 554 230 60 - - 844 100.00 65.64 27.25 7.11 0.00 0.00
- Krampyangan 698 35 5.01 149 544 5 - - 698 100.00 21.35 77.94 0.72 0.00 0.00
- Blandongan 1,253 65 5.19 407 634 212 - - 1,253 100.00 32.48 50.60 16.92 0.00 0.00
- Kepel 949 25 2.63 788 156 5 - - 949 100.00 83.03 16.44 0.53 0.00 0.00
- Bakalan 1,340 30 2.24 484 786 70 - - 1,340 100.00 36.12 58.66 5.22 0.00 0.00
- - - - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
- - - - - - - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

JUMLAH PUSK : 1 7,282 235 3.23 3,836 3,036 410 - - 7,282 100.00 52.68 41.69 5.63 0.00 0.00
###
Sumber: .................. ###

Mengetahui Pasuruan, April 2017 III

Kepala Puskesmas Pemegang Program ###
###

drg. 21,978 -
4514.84 1
IV
 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR (TEMPAT SAMPAH DAN SPAL) MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

TEMPAT SAMPAH KUMULATIF SPAL RUMAH TANGGA KUMULATIF

% MEMILIKI
DIPERIKSA

DIPERIKSA
% MEMILIKI

% SEHAT

% SEHAT
MEMILIKI

MEMILIKI

SEHAT
NO PUSKESMAS KELURAHAN JUMLAH KK

SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8=6/5*100 9=7/6*100 10 11 12 13=11/4*100 14=12/11*100
1 Bugul Kidul Bugul Kidul 2,198 45 40 40 1.82 100.00 45 40 40 1.82 100.00
- Tapaan 844 35 20 20 2.37 100.00 35 20 20 2.37 100.00
- Krampyangan 698 35 25 25 3.58 100.00 35 25 25 3.58 100.00
- Blandongan 1,253 65 30 30 65 30 30
- Kepel 949 25 15 15 25 15 15
- Bakalan 1,340 30 20 20 30 20 20
-
-

JUMLAH PUSK : 1 6 7,282 235 150 150 2.06 100.00 235 150 150 2.06 100.00

Sumber: .......... JML SPAL YANG DIPERIKSA

JUMLAH TEMPAT
Mengetahui SAMPAH DARI Pasuruan, April 2017
Kepala Puskesmas YANG MEMILIKI Pemegang
YANG MEMENUHI JUMLAH SPALProgram
DARI
SYARAT ADA YANG DIPERIKSA JUMLAH SPAL DARI
BERAPA YANG MEMILIKI ADA YANG MEMILIKI YANG
BERAPA MEMENUHI SYARAT
ADA BERAPA
 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN /AKSES JAMBAN MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

KELUARGA DENGAN AKSES JAMBAN

BASELINE DATA (B) AWAL PROGRES/KEMAJUAN AKHIR

% kemajuan
% kemajuan

% kemajuan
TAHUN TAHUN

akses JSSP
akses JSP

akses OD
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
NO PUSKESMAS KELURAHAN DESA/ DUSUN DESA DUSUN JML. KK

sharing

sharing
JSSP

JSSP
KEL DICOVER DICOVER

JSP

JSP
OD

OD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19
1 Bugul kidul Bugul Kidul 1 1 2,198 1,990 - 25 183 2,133 - 25 40 97.04 0.00 1.82
- Tapaan 1 1 844 493 - 141 210 523 - 141 180 61.97 0.00 21.33
- Krampyangan 1 1 698 521 - 1 176 691 - 7 - 99.00 0.00 0.00
Blandongan 1 1 1,253 820 - 30 403 824 - 30 399
Kepel 1 1 949 470 - 146 333 480 - 146 323
Bakalan 1 1,340 1,011 - 68 261 1,013 - 68 259

JUMLAH PUSK : -6 4 6 0 0 5 7,282 5,305 - 411 1,566 5,664 - 417 1,201 77.78 0.00 16.49

Sumber: …………………

Catatan : kolom 7+8+9 = Kolom 10+11+12

Mengetahui Pasuruan, April 2017

Kepala Puskesmas Pemegang Program
 JUMLAH SARANA PENGOLAHAN LIMBAH YANG DIAWASI DI PELAYANAN KESEHATAN
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

NAMA SARANA SARANA PENGOLAHAN LIMBAH

NO JENIS SARANA
PELAYANAN KESEHATAN INCENERATOR IPAL JUMLAH
1 2 3 4 5 6

1 1 PUSKESMAS RAWAT JALAN - 1 1

2 - -
3 - -
4
5
6
7
8
9 RS.......... - - -

JUMLAH - 1 1

Sumber: ………………
Keterangan:
1 PUSKESMAS RAWAT JALAN
2 PUSKESMAS RAWAT INAP
3 RS PEMERINTAH
4 RS SWASTA

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Pemegang Program
 PERSENTASE TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018
SARANA PENDIDIKAN
HOTEL RUMAH SAKIT
SD SMP SMA

NO PUSKESMAS KELURAHAN

JUMLAH YG

JUMLAH YG

JUMLAH YG

JUMLAH YG
JUMLAH YG
KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
DIPERIKSA
DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA
% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SEHAT
SEHAT

SEHAT

SEHAT

SEHAT
ADA

ADA

ADA

ADA
ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Bugul Kidul Bugul Kidul 4 4 3 75.00 2 2 1 50.00 1 1 1 100.00 - - - - -
- Tapaan 5 5 3 60.00 3 3 2 66.67 3 3 2 66.67 - - - - - - -
- Krampyangan 1 1 1 100.00 1 1 1 100.00 2 2 2 100.00 - - - - - - -
- Blandongan 3 3 2 66.67 1 1 - - 1 1 1 100.00 - -
- Kepel 3 3 1 33.33 2 1 1 50.00 - - - - -
- Bakalan 2 2 2 100.00 1 1 - - 1 1 - - - -
- - - - - -
- - - - - -

JUMLAH - 18 18 12 66.67 10 9 5 50.00 8 8 6 75.00 - - - - - - - -

 PERSENTASE TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

PONPES PASAR TEMPAT WISATA TERMINAL (Utama) STASIUN (Utama) TOTAL TTU

JML. YG ADA

JML. YG ADA

JML. YG ADA

JML. YG ADA

JML. YG ADA

JML. YG ADA
NO PUSKESMAS KELURAHAN

KUMULATIF

KUMULATIF
KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF

KUMULATIF
JML. SEHAT

JML. SEHAT

JML. SEHAT

JML. SEHAT

JML. SEHAT
JML. SEHAT
DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA
DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA
% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT

% SEHAT
JML.

JML.

JML.

JML.

JML.

JML.
1 2 3 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Bugul Kidul Bugul Kidul - - - - - - - - - - - - - - - 7 7 5
- Tapaan 1 1 1 100.00 - - - - - - - - - - - - - - 12 12 8
- Krampyangan 1 1 1 100.00 - - - - - - - - - - - - - - 5 5 5
- Blandongan - - - - - - - - 5 5 3
- Kepel 1 1 1 100.00 - - 1 1 1 1.00 - 7 6 4
- Bakalan - - - - - - - - 4 4 2
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -

JUMLAH - 3 3 3 100.00 - - - - - - - - 1 1 1 100.00 - - - - 40 39 27

Sumber: .........................

Mengetahui Pasuruan, April 2017

Kepala Puskesmas Pemegang Program
 PERSENTASE TEMPAT MAKANAN DAN DEPOT AIR MINUM MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

YANG ADA DIPERIKSA MEMENUHI SYARAT KUMULATIF PRESENTASE MEMENUHI SYARAT

JASA BOGA

JASA BOGA

JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN

RESTORAN

RESTORAN
SEKOLAH

SEKOLAH

SEKOLAH

SEKOLAH
NO PUSKESMAS KELURAHAN

KANTIN

KANTIN
RUMAH

RUMAH

KANTIN

RUMAH

RUMAH

KANTIN
MAKAN

MAKAN

MAKAN
MAKAN
DAM

DAM

DAM

DAM
PK5

PK5

PK5

PK5
IRT

IRT

IRT

IRT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bugul Kidul Bugul Kidul 3 4 9 2 - 3 3 2 4 9 3 - 3 3 2 2 9 2 1 2 2 50.00 100.00 200.00 - 33.33 66.67
- Tapaan - 6 2 1 - 1 4 6 2 1 - 1 4 6 2 1 - 3 - 100.00 100.00 - - - 75.00
- Krampyangan - 2 1 1 - 2 2 1 1 - 2 2 1 1 2 - 100.00 100.00 100.00 - - 100.00
- Blandongan - 2 1 5 - - 2 1 5 - - 2 1 5 - - 100.00 100.00 100.00 - - -
- Kepel - 1 1 - - 1 1 1 - - 1 1 1 - 1 - 100.00 100.00 - - - 100.00
- Bakalan - 2 2 2 - 2 2 2 2 - 2 2 2 2 2 - 100.00 100.00 100.00 - - 100.00
- - - - - - -
- - - - - - - -

JUMLAH 3 17 16 9 - 4 12 2 17 16 12 - 4 12 2 15 16 11 - 1 10 66.67 88.24 100.00 122.22 #DIV/0! 25.00 83.33

Sumber: ....................

Mengetahui Pasuruan, April 2017

Kepala Puskesmas Pemegang Program
 DATA TEMPAT PENGELOLAAN PENGAWASAN PESTISIDA
KOTA PASURUAN
2018

TP2 PESTISIDA
PENJAMAH
NO. PUSKESMAS KELURAHAN M. SYARAT
TERDAFTAR BERIJIN DIPERIKSA % % DIKURSUS
KUMULATIF

1 Bugul Kidul Bugul Kidul - - - - - -

- Tapaan - - - - - -
- Krampyangan - - - - - -
- Blandongan - - -
- Kepel 2 - 2 100.00 2 100.00 -
- Bakalan - - -
- - - -
- - - -

JUMLAH 2 - 2 100.00 2 100.00 -

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Pemegang Program

drg.Lanny Aryani Siti Aminah

Nip.19681013 199312.2.001
 KEGIATAN PENDEKATAN KLINIK SANITASI
KOTA PASURUAN
2018
KLINIK SANITASI
PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG
NO PUSKESMAS JUMLAH KUNJUNGAN KELUARGA RISTI TINDAK LANJUT KASUS
PASIEN KASUS BERBASIS PASIEN YG KONSUL KELUARGA
% KASUS % (6/4X100%) KASUS BERBASIS % (9/8X100%) YG KONSUL DI KLINIK % (11/6X100%)
LINGK. ke KLINIK SANITASI BINAAN
LINGK. SANITASI
1 2 3 4 5 6 7 9 9 10 11 12
1 Bugul Kidul 2,582 180 20 20 10 20 100.00
- Tapaan 1,216 113 12 12 6 12 100.00
- Krampyangan 874 88 8 8 4 8 100.00
- Blandongan 1,380 177 8 8 4 8 100.00
- Kepel 1,282 121 10 10 6 60.00 10 100.00
- Bakalan 1,088 94 8 8 4 50.00 8 100.00
- - - - -
- - - - -

JUMLAH 8,422 773 9 66 9 66 34 - 66 100

Sumber:......................

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Pemegang Program
 KASUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
KOTA PASURUAN
2,018
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
NO PUSKESMAS TOTAL
PRAMBUSIA
DIARE ISPA KECACINGAN FILARIASIS DHF MALARIA TB PARU KUSTA KULIT PES LEPTOSPIROSIS
(PATEK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Bugul Kidul 51 111 - - - - 6 1 11 - - - 180
- Tapaan 39 58 - - 2 - 5 - 9 - - - 113
- Krampyangan 11 68 - - - - 1 - 8 - - - 88
- Blandongan 48 111 - - 2 - 2 0 14.00 0 - - 177
- Kepel 31 76 - - - - 1 - 13.00 0 - - 121
- Bakalan 21 62 - - - - - 0 11.00 0 - - 94
- -
- -

JUMLAH 201 486 - - 4 - 15 1 66 - - - 773

Sumber: ............................

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Bugul Kidul Pemegang Program
 PERSENTASE INSTITUSI DIBINA KESEHATAN LINGKUNGANNYA MENURUT KECAMATAN DAN PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
Tahun 2018
SARANA PELAYANAN INSTALASI PENGOLAHAN AIR
NO PUSKESMAS KELURAHAN SARANA PENDIDIKAN SARANA IBADAH PERKANTORAN SARANA LAIN JUMLAH
KESEHATAN MINUM

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
DIBINA

DIBINA

DIBINA

DIBINA

DIBINA

DIBINA

DIBINA
%

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Bugul Kidul Bugul Kidul 2 2 100 3.00 3.00 100 7 7 100 3 2 66.67 2 2 100 - - 17 16 94
- Tapaan 1 1 100 3.00 3.00 100 11 11 100 3 2 66.67 3 3 100 - - 21 20 95
- Krampyangan 2 1 50 2.00 2.00 100 4 4 100 3 2 66.67 1 1 100 - - 12 10 83
- Blandongan 1 1 100 - - 5 5.00 100 3 2 2.00 2 2 100 - - 11 10 100
- Kepel 1 1 100 1.00 1.00 5 4.00 100 2 2 2.00 5 5 100 - - 14 13 100
- Bakalan 1 1 100 2.00 2.00 4 4.00 100 5 2 2.00 1 1 100 - - 13 10 100
- - -
- - -

JUMLAH - 8 7 88 11 11 100 36 35 97 19 12 63.16 14 14 100 - - #DIV/0! 88 79 90

Sumber: .........................

Mengetahui Pasuruan, April 2018

Kepala Puskesmas Bugul Kidul Pemegang Program

Drg. Lany Aryani Siti Aminah

Nip. 19681013 199312 2.001 Ni. 19720418 199403 2 003
 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

SARANA AIR BERSIH

DIPERIKSA

% MEMILIKI

% SEHAT
MEMILIKI
NO PUSKESMAS KELURAHAN JUMLAH KK

SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8=6/4*100 9=7/6*100
1 Bugul Kidul Bugul Kidul 2,198 45 45 35 2.05 77.78
Tapaan 844 35 35 25 4.15 71.43
Krampyangan 698 35 35 30 5.01 85.71
Blandongan 949 65 65 32
Kepel 1,253 25 25 20
Bakalan 1,340 30 30 25

JUMLAH PUSK : -1 6 7,282 235 235 167 3.23 71.06

SARANA YANG DIPERIKSA
Sumber: ..........
JUMLAH SARANA
DARI YANG
Mengetahui Pasuruan, April 2017
DIPERIKSA YANG
Kepala Puskesmas Kebonsari MEMEILIK ADA Pemegang Program
BERAPA
 KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH MENURUT PUSKESMAS
KOTA PASURUAN
TAHUN 2018

SARANA AIR BERSIH

DIPERIKSA

% MEMILIKI

% SEHAT
MEMILIKI
NO PUSKESMAS KELURAHAN JUMLAH KK

SEHAT
1 2 3 4 5 6 7 8=6/4*100 9=7/6*100
1 Bugul Kidul Bugul Kidul 0.00 0.00
- Tapaan 0.00 0.00
- Krampyangan 0.00 0.00
- Blandongan
- Kepel
- Bakalan
-
-

JUMLAH PUSK : -1 6 - - - - 0.00 0.00

SARANA YANG DIPERIKSA
Sumber: ..........
JUMLAH SARANA
DARI YANG JUMLAH SARANA
Mengetahui Pasuruan, April 2017 DARI YANG
DIPERIKSA YANG
Kepala Puskesmas Kebonsari MEMEILIK ADA Pemegang Program MEMILIKI YANG
BERAPA MEMENUHI SYARAT
ADA BERAPA
 NO JENIS KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL SATUAN

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) Kegiatan yang bersifat Monitoring (inspeksi Sanitasi) Sarana
terhadap Sarana Air Bersih(SAB) yang ada diwilayah kerja puskesmas
Yang termasuk SAB antara lain : Sumur gali,sumur pompa,perlindungan mata air,
penampunganair hujan,perpipaan air bersih dan lain-lain

2 Pembinaan kelompok masyarakat / kelompok Semua upaya pembinaan terhadap kelompok masyarakat yang memanfaatkan kali
pemakai air (pokmair) sarana air bersih disuatu wilayah di dalam wilayah kerja puskesmas

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki akses terhadap SAB. Akses disini tidak harus memiliiki
akses terhadap SAB SAB sendiri ,bisa dari SAB Umum, kerabat dekat , tetangga, dll. KK

B Penyehatan Makanan dan Minuman

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) Kegiatan yang bersifat monitoring ( inspeksi Sanitasi) Tempat Pengelolaan Sarana
Makanan ( TPM) yang ada di wilayah Puskesmas sekaligus memberikan pembinaan
terhadap penanggungjawab/pengelolah , petugas maupun penjamah makanan.
Yang termasuk TPM antara lain : restoran, rumah makan, depot, jasa boga,dll.

2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang Jumlah TPM yang baik dari segi fisik maupun prilaku petugas cukup bersih %
memenuhi syarat kesehatan amandan tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak negativ kesehatan
lainya.

C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1 Pembinaan sanitasi perumahan + sanitasi dasar Kegiatan monitoring ( inspeksi sanitasi) rumah beserta sarana sanitasi dasarnya Sarana
diwilayah kerja puskesmas sekaligus memberikan pembinaan terhadap penghuninya .
Yang termasuk sanitasi dasar antara lain : sarana air bersih, jamban , sarana
pembuangan sampah , sarana pengelolaan air limbah.

2 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki akses terhadap sarana sanitasi dasar. KK
akses terhadap sarana sanitasi dasar
NO JENIS KEGIATAN
D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi
syarat kesehatan
E Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Lingkungan
1 Pembinaan tempat pengelolaan pestisida
2 Tempat pengelolaan pestisida memenuhi
syarat kesehatan
3 Pengawasan TPA / TPS
4 TPA / TPS memenuhi syarat kesehatan
F Klinik Sanitasi
1 Klinik sanitasi
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/
tindak lanjut yang diperlukan
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN
Kegiatan monitoring ( inspeksi sanitasi) terhadap Tempat-Tempat Umum (TTU) Sarana
di wilayah kerja puskesmas sekaligus memberikan pembinaan (masukan, saran,
rekomendasi tehnik dll)terhadap penanggung jawab dan petugasnya .
Yang termasuk TTU disini adalah diprioritaskan terhadap TTU yang sangat dibutuhkan
oleh banyak masyarakat serta memiliki potensi dampak besar terhadap kesehatan
masyarakat,seperti misalnya Pondok pesantren ,Sekolah(SD, SLTP, SLTA),
Rumah sakit,Hotel , pasar,Tempat Wisata(termasuk disini kolam Renang atau
Permandian Umum), Terminal ,Stasiun, Pelabuhan ,masjid, Gereja.
Jumlah TTU yang baik dari segi fisik dan perilaku petugas cukup bersih, aman Sarana
dan tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak negativ kesehatan lainya
Kegiatan monitoring (inspeksi sanitasi) terhadap tempat pengelolaan Pestisida Sarana
diwilayah kerja puskesmas sekaligus memberikan pembinaan terhadap penanggung
jawab dan petugasnya .
Tempat pengelolaan pestisida adalah tempat untuk menyimpan dan mejual pestisida
Jumlah tempat pengelolaan pestisida yang secara fisik dan perilaku petugas cukup %
bersih,aman dan tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau dampak negativ kesehatan
lainya .
Kegiatan monitoring ( inspeksisanitasi) terhadap tempat pembuangan Sarana
sampah akhir dan tempat pembuangan sampah sementara berupaya memberikan
masukan / rekomendasi pihak terkait atau tindak lanjut lainya .
Jumlah TPA/TPS secara tehnis cukup aman dan tidak menjadi tempat sumber pencemar at %
sumber vektor.
Kegiatan pemberian Konseling dan tindak lanjut ( Mis: Kunjungan rumah dll) orang
terhadap kilen guna menganlisa sebab- sebab terjadinya penyakit serta upaya
pemecahannya.
Adalah jumlah klien pada klinik sanitasi yang mendapat intervensi atau tindak lanjut kasus
yang benar- benar diperlukan .
NO JENIS KEGIATAN
G Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1 Pemberdayaan masyarakat agar tidak
Buang Air Besar (BAB) di sembarang tempat
dalam rangka menuju ODF
(Open Defecation Free)
2 Pemberdayaan masyarakat :
- agar membiasakan cuci tangan dengan sabun
- agar mengelola air minum dan makanan
yang sehat, aman, hygienis
- agar mengelola sampah dengan benar
- agar mengelola limbah cair rumah tangga
dengan benar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN
Adalah kegiatan pemerdayaan terhadap masyarakat di suatu komunitas agar tidak kali
BAB sembarangan dengan berbagai tehnik yang bisa dipakai .Kegiatan inidalam rangka
menuju Open Defecation Free ( ODF) yaitu masyarakat sudah tidak BABdi sembarang tempat
Kegiatan dapat berkolaborasi dengan petugas /Program Promkes.
Adalah kegiatan pemberdayaan terhadap masyarakat agar membiasakan diri kali
cuci tangan dengan sabun setelah dan sesudah melakukan aktifitas yang berpotensi
terjadi kontaminasi, pengelolaan air minum dan makanan yang sehat ,aman dan
hygienis ,pengelolaan sampah yang benar ,pengelolaan limbah cair rumah tangga
yang benar. Kegiatan dapat berkolaborasi dengan petugas/ program Promkes.
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) pusk & jaringan sarkes swasta (SV) (V)

20%

6 kali / tahun

70%

70%

60%

20%

70%
TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) pusk & jaringan sarkes swasta (SV) (V)

60%

60%

60%

60%

70%

60%

2%

100%
 TARGET CAKUPAN
SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) pusk & jaringan sarkes swasta (SV) (V)

6 kali/tahun

6 kali/tahun
PUSK JML Jiwa Keadaan Rumah
JML
ESMA KELURAHAN RT RW sesuai
KK P SP
S BPS
1 2 3 4 5 6 7 8
GADINGADINGREJO 28 5 2,985 10,829 2,497 179
GENTONG 26 8 1,324 5,169 1,241 13
SEBANI 20 6 898 3,468 767 69
BUKIR 26 8 1,138 4,119 1,060 13
JUMLAH 100 27 6,345 23,585 5,565 274
KARANKARANGKETUG 31 6 1,506 6,645 1,485 9
RANDUSARI 25 8 773 2,662 731 34
PETAHUNAN 26 5 1,432 5,432 1,362 31
KRAPYAKREJO 28 7 1,489 5,637 1,477 10
JUMLAH 110 26 5,200 20,376 5,055 84
KEBONPURWOREJO 57 8 2,995 12,145 2,353 182
KEBONAGUNG 45 8 2,666 9,893 2,267 25
PURUTREJO 31 6 1,667 7,284 1,503 20
JUMLAH 133 22 7,328 29,322 6,123 227
SEKARWIROGUNAN 38 7 968 3,656 929 19
SEKARGADUNG 37 5 2,648 5,981 2,549 71
POHJENTREK 23 7 2,618 9,148 2,442 147
TEMBOKREJO 38 7 1,772 6,791 1,766 4
JUMLAH 136 26 8,006 25,576 7,686 241
BUGULBAKALAN 28 8 1,340 6,152 1,239 40
BLANDONGAN 25 7 1,253 4,547 1,051 47
BUGULKIDUL 44 6 2,198 9,021 1,995 36
KEPEL 20 6 949 3,682 843 34
 KRAMPYANGAN 14 2 698 2,927 639 11
TAPAAN 15 4 844 3,090 735 52
JUMLAH 146 33 7,282 29,419 6,502 220
KANDAPEKUNCEN 12 3 598 2,642 530 17
PETAMANAN 24 7 955 3,429 824 12
KANDANGSAPI 14 2 460 1,887 398 9
MANDARANREJO 24 5 1,304 4,903 979 155
PANGGUNGREJO 15 5 902 3,133 591 19
BUGUL LOR 33 8 2,009 8,788 1,611 109
JUMLAH 122 30 6,228 24,782 4,933 321
KEBO
KEBONSARI 44 12 2,029 9,738 1,681 119
NSARI

KARANGANYAR 40 7 2,340 9,726 2,085 71

BANGILAN 15 4 499 2,013 468 20
JUMLAH 99 23 4,868 21,477 4,234 210
TRAJETRAJENG 28 11 2,198 8,421 1,801 137
MAYANGAN 16 5 603 2,564 500 8
NGEMPLAKREJO 37 9 1,587 7,168 1,380 132
TAMBAAN 23 5 1,101 3,512 946 21
JUMLAH 104 30 5,489 21,665 4,627 298
TOTAL KOTA 950 217 50,746 196,202 44,725 1,875
 REKAP SURVEY TAHUN 2017

daan Rumah Total Sarana Air Bersih

Ruma PDAM SPT Bor+Sanyo SG
TP
h Milik Akses Milik Akses Milik Akses Milik Akses
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
65 2,741 747 845 20 22 1,198 1,235 164 178
5 1,259 495 555 0 0 631 638 30 35
7 843 68 110 0 0 572 595 18 38
7 1,080 87 102 0 0 856 888 27 36
84 5,923 1,397 1,612 20 22 3,257 3,356 239 287
4 1,498 397 771 17 33 973 630 9 3
7 772 12 54 8 5 413 456 31 32
7 1,400 274 484 1 0 1,003 930 78 6
2 1,489 110 235 4 4 1,012 1,012 9 11
20 5,159 793 1,544 30 42 3,401 3,028 127 52
71 2,606 871 957 46 51 1,399 1,647 54 66
28 2,320 848 888 53 59 1,142 1,353 40 52
1 1,524 600 633 56 65 723 812 45 49
100 6,450 2,319 2,478 155 175 3,264 3,812 139 167
4 952 171 171 2 3 679 713 4 4
15 2,635 1,312 1,312 17 18 1,061 1,090 26 37
16 2,605 164 164 46 46 1,825 1,851 34 42
1 1,771 826 828 0 0 759 811 15 15
36 7,963 2,473 2,475 65 67 4,324 4,465 79 98
1 1,280 479 484 763 786 0 0 69 70
31 1,129 376 407 568 634 0 0 200 212
6 2,037 1,381 1,454 632 686 0 0 49 58
24 901 677 705 120 130 0 0 113 114
 1 651 144 149 503 544 0 0 5 5
10 797 517 554 225 230 0 0 56 60
73 6,795 3,574 3,753 2,811 3,010 0 0 492 519
0 547 534 555 0 0 13 21 0 0
3 839 461 461 18 23 263 331 32 32
8 415 227 272 5 4 103 103 14 14
36 1,170 848 848 22 22 297 297 55 55
27 637 628 893 0 0 0 0 0 0
51 1,771 1,174 1,405 7 14 478 478 5 5
125 5,379 3,872 4,434 52 63 1,154 1,230 106 106

18 1,818 927 1,026 80 88 517 565 66 74

6 2,162 951 993 111 114 931 1,036 59 67

2 490 251 254 97 101 84 84 24 25
26 4,470 2,129 2,273 288 303 1,532 1,685 149 166
70 2,008 2,198 2,198 0 0 0 0 0 0
3 511 603 603 0 0 0 0 0 0
3 1,515 1,587 1,587 0 0 0 0 0 0
3 970 1,101 1,101 0 0 0 0 0 0
79 5,004 5,489 5,489 0 0 0 0 0 0
543 47,143 22,046 24,058 3,421 3,682 16,932 17,576 1,331 1,395
2017

Sarana Buang Air Besar

WC(+SEPTIC WC (-SEPTIC
SG+Sanyo Total MCK/Umum Prose
TANK) TANK)
Milik Akses akses Milik Akses Milik Akses Milik Akses n ODF
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
611 705 2,985 1,882 2,055 74 83 4 776 95
68 96 1,324 1,119 1,229 77 78 0 0 93
147 155 898 586 624 136 145 3 98 80
99 112 1,138 848 889 39 45 2 185 94
925 1,068 6,345 4,435 4,797 326 351 9 1,059 92
95 69 1,506 1,230 1,288 73 74 2 105 92
214 226 773 560 607 12 15 1 63 87
121 12 1,432 1,037 1,103 43 43 2 40 80
216 227 1,489 749 825 115 123 3 353 79
646 534 5,200 3,576 3,823 243 255 8 561 84
222 274 2,995 2,085 2,451 163 194 5 215 89
243 314 2,666 2,087 2,365 88 125 2 37 90
93 108 1,667 1,472 1,600 4 4 2 7 96
558 696 7,328 5,644 6,416 255 323 9 259 91
61 77 968 822 861 11 16 3 39 93
165 191 2,648 2,320 2,336 39 42 3 28 89
494 515 2,618 2,063 2,095 165 183 2 96 84
117 118 1,772 1,632 1,638 37 37 3 34 94
837 901 8,006 6,837 6,930 252 278 11 197 89
0 0 1,340 992 1,011 37 39 2 68 81
0 0 1,253 745 820 178 184 3 30 68
0 0 2,198 1,869 1,990 130 140 2 25 92
0 0 949 451 470 113 122 3 146 65
 0 0 698 501 521 30 31 1 1 75
0 0 844 468 493 79 82 3 141 75
0 0 7,282 5,026 5,305 567 598 14 411 78
11 22 598 537 560 0 0 6 38 100
65 108 955 777 806 52 134 10 15 86
66 67 460 238 264 177 0 2 196 100
82 82 1,304 945 945 195 195 10 49 76
9 9 902 433 569 29 29 6 85 73
107 107 2,009 1,319 1,319 441 441 12 74 69
340 395 6,228 4,249 4,463 894 799 46 457 79

228 276 2,029 1,104 1,214 608 706 7 109

65
110 130 2,340 1,815 1,935 93 117 3 188 91
34 35 499 251 254 153 156 4 89 69
372 441 4,868 3,170 3,403 854 979 14 386 78
0 0 2,198 1,377 1,775 193 188 9 235 91
0 0 603 400 474 102 106 2 23 82
0 0 1,587 971 1,044 174 171 5 372 89
0 0 1,101 800 941 125 103 6 47 90
0 0 5,489 3,548 4,234 594 568 22 677 89
3,678 4,035 50,746 36,485 39,371 3,985 4,151 133 4,007 85
Besar TOTA TOTA SPAL Tempat Sampah
Akses Total
L KK L KK Total
Sungai MS TMS Saran MS TMS
OD OD sarana
(KK) a
29 2016
30 2017
31 32 33 34 35 36 37
71 1,268 154 2,325 416 2,741 2,165 576 2,741 100.00
17 371 95 1,209 50 1,259 1,185 74 1,259 100.00
31 314 176 560 283 843 538 305 843 100.00
19 233 64 879 201 1,080 818 262 1,080 100.00
138 2,186 489 4,973 950 5,923 4,706 1,217 5,923 100.00
39 697 113 1,388 110 1,498 789 709 1,498 100.00
88 130 103 526 246 772 540 232 772 100.00
246 511 289 1,231 169 1,400 816 584 1,400 100.00
188 753 311 1,092 397 1,489 998 491 1,489 100.00
561 2,091 816 4,237 922 5,159 3,143 2,016 5,159 100.00
135 298 329 2,522 84 2,606 2,032 574 2,606 100.00
139 292 264 2,185 135 2,320 1,921 399 2,320 100.00
56 298 60 1,485 39 1,524 1,409 115 1,524 100.00
330 888 653 6,192 258 6,450 5,362 1,088 6,450 100.00
52 38 68 746 206 952 664 288 952 100.00
242 662 284 2,287 348 2,635 2,090 545 2,635 100.00
244 424 427 2,192 413 2,605 2,039 566 2,605 100.00
63 199 100 1,611 160 1,771 1,332 439 1,771 100.00
601 1,323 879 6,836 1,127 7,963 6,125 1,838 7,963 100.00
222 390 261 1,058 222 1,280 769 511 1,280 100.00
219 288 403 579 550 1,129 853 276 1,129 100.00
43 205 183 1,812 225 2,037 1,578 459 2,037 100.00
211 342 333 575 326 901 462 439 901 100.00
 145 103 176 628 23 651 445 206 651 100.00
128 281 210 684 113 797 500 297 797 100.00
968 1,609 1,566 5,336 1,459 6,795 4,607 2,188 6,795 100.00
0 30 0 530 17 547 530 17 547 100.00
0 40 134 832 7 839 832 7 839 100.00
0 0 0 403 12 415 170 245 415 100.00
115 301 310 909 261 1,170 379 791 1,170 100.00
219 258 248 505 132 637 83 554 637 100.00
175 1,450 616 1,639 132 1,771 1,539 232 1,771 100.00
509 2,079 1,308 4,818 561 5,379 3,533 1,846 5,379 100.00

0 755 706 1,816 2 1,818 1,816 2

1,818 100.00
100 264 217 2,059 103 2,162 1,498 664 2,162 100.00
0 219 156 402 88 490 320 170 490 100.00
100 1,238 1,079 4,277 193 4,470 3,634 836 4,470 100.00
0 596 188 1,425 583 2,008 624 1,384 2,008 100.00
0 170 106 503 8 511 220 291 511 100.00
0 442 171 1,080 435 1,515 343 1,172 1,515 100.00
10 596 113 924 46 970 407 563 970 100.00
10 1,804 578 3,932 1,072 5,004 1,594 3,410 5,004 100.00
3,217 13,218 7,368 40,601 6,542 47,143 32,704 14,439 47,143 100.00
 RUMH YANG
BELUM MS

100.00 859
100.00 140
100.00 257
100.00 232
100.00 1488
100.00 268
100.00 212
100.00 363
100.00 740
100.00 1583
100.00 521
100.00 233
100.00 52
100.00 806
100.00 130
100.00 315
100.00 542
100.00 139
100.00 1126
100.00 288
100.00 384
100.00 168
100.00 450
100.00 150
100.00 329
100.00 1769
100.00 10
100.00 62
100.00 177
100.00 225
100.00 204
100.00 452
100.00 1130

100.00 714
100.00 347
100.00 239
100.00 1300
100.00 631
100.00 111
100.00 544
100.00 170
100.00 1456
100.00 10658
 REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI SA
Puskesmas Bugul Kidul Kecamatan Bug

PDAM/PT DEPOT AIR MINUM

JML HASIL IS

DIPERIKS

DIPERIKS
TERLAYA

SARANA
PDDK
NO
NAMA DESA/KELURAHAN
PENDUD

JML

JML

JML

JML
NI

A
UK R+S T+AT

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 BUGUL KIDUL 8,076 1,454 1,454 1,454 0 3 3
2 TAPAAN 2,992 554 554 554 0 4 4
3 KRAMPYANGAN 2,502 148 148 148 0 2 2
4 BLANDONGAN 4,369 408 408 408 0 0 0
5 KEPEL 3,536 705 705 705 0 1 1
6 BAKALAN 4,903 484 484 484 0 2 2
JUMLAH 26,378 3,753 3,753 3,753 - 12 12
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN 26,378 3,753 3,753 3,753 - 12 12
PERSENTASE (%) 100 100 100 100 - 100 100

Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minu
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minima
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran u
kolom 8,12,18 : diisi jumlah sarana yang diakses
kolom 5,9,13,17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 6,10,15,19 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7,11,16,20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM
l Kidul Kecamatan Bugul Kidul Tahun 2017
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL,
DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM
SPT, PAH, DLL) KOMUNAL
HASIL IS HASIL IS HASIL IS

DIPERIKS

DIPERIKS
TERLAYA
SARANA

SARANA
PDDK
JML

JML

JML

JML

JML
NI

A
R+S T+AT R+S T+AT R+S

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 1 0 0 0 0 0 744 744 521
3 1 0 0 0 0 0 310 310 208
2 0 0 0 0 0 0 549 549 396
0 0 0 0 0 0 0 846 846 518
0 1 0 0 0 0 0 244 244 161
2 0 0 0 0 0 0 856 856 614
9 3 - - - - - 3,549 3,549 2,418

9 3 - - - - - 3,549 3,549 2,418

100 100 - - - - - 100 100 100

Pasuruan, 7 Maret 2017

Kepala Puskesmas Bugul Kidul

dr.Ika Septa Lestari

NIP. 19830924 201001 2 021

r PERPAMSI
ngolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

n rumah, kran umum atau hidran umum

N PERPIPAAN (SGL,
LL) KOMUNAL
HASIL IS

T+AT

20
223
102
153
328
83
242
1,131

1,131
100

dll