PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PROVINSI :
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :
TAHUN :

JML RUMAH YG % RUMAH

NO DESA JML RUMAH JML RUMAH SEHAT
TMS KES SEHAT

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PROVINSI
KAB/KOTA :
TAHUN :

JML RUMAH YG % RUMAH

NO PUSKESMAS JML RUMAH JML RUMAH SEHAT
TMS KES SEHAT
 KABUPATEN

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PROVINSI :
TAHUN :

JML RUMAH YG % RUMAH

NO KABUPATEN JML RUMAH JML RUMAH SEHAT
TMS KES SEHAT

1000 120 880 12

PRESENTASE RUMAH YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

PROVINSI
KAB/KOTA :
TAHUN :

JML
JML RUMAH YG
% JML RUMAH RUMAH
TMS KES YG
NO PUSKESMAS JML RUMAH SEHAT TAHUN SEHAT
DIBINA TAHUN
SEBELUMNYA HASIL
INI
BINAAN

1 2 3 4 5 6

1000
 %
%
PENCAP
RUMAH
AIAN
EHAT
RUMAH
(D+F/CX1
SEHAT
00)
(F/Ex100)
7 8
PROVINSI :
KAB/KOTA :
PUSKESMAS :

JML TTU JUMLAH TTU YANG TMS %TTU

NO JML TTU
SEHAT KES. SEHAT
1 2 3 4 5

PROVINSI :
KAB/KOTA :
TAHUN :

JUMLAH
%TTU
NO PUSKESMAS JML TTU JML TTU SEHAT TTU YANG
SEHAT
TMS KES.
1 2 3 4 5 6

PROVINSI :
KAB/KOTA :
TAHUN :
 JUMLAH
%TTU
NO KAB JML TTU JML TTU SEHAT TTU YANG
SEHAT
TMS KES.
1 2 3 4 5 6
 LAPORAN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
PROVINSI :
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH TTU YANG MEMENUHI SYARAT

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN
N KABUPATE RS RSB
SD SLTP SLTA PUSKESMAS
O N/KOTA
Juml Juml Juml Jumla Juml Juml
ah % ah % ah % h % ah % ah %

LAPORAN : PROSENTASE CAKUPAN TTU YAN

PROVINSI :
BULAN :
TAHUN :
JUMLAH TTU YANG ADA
N KABUPATE SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
O N/KOTA
SD SLTP SLTA PUSKESMAS RS BINTANG
 INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT DI BIDANG AIR
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPE
PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KO

HASIL INPEKSI SANITASI (IS)

Jml. Depot Air Minum Jml. Sumur Gali (SGL) Jml. Penampungan Mata
NO DESA
(DAM) Air (PMA)
AT T S R AT T S R AT T S R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JUMLAH
HI SYARAT KESEHATAN

UHI SYARAT
HOTEL
TOTAL
BINTANG NON BINTANG
Juml Jumla Juml
ah % h % ah %

ENTASE CAKUPAN TTU YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

JUMLAH TTU YANG DIBINA

HOTEL SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN HOTEL
TOTA
NON L TTU SD SLTP SLTA PUSKESMAS RS BINTANG
BINTANG
NGAN SEHAT DI BIDANG AIR DAN SANITASI
A AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI
……………… KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

ASIL INPEKSI SANITASI (IS) Jml

Jml. Sumur Bor Jml. Penampungan Air Jml. Sab Lainnya (IPAS) saran
(SPT/SPTD) Hujan (PAH) a
AT T S R AT T S R AT T S R yang
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 di IS
HOTEL
TOTA
NON L TTU
BINTANG
 INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG
KOMPONEN : JUMLAH PENYELENGGARAAN AIR MINUM, PENDUDUK YANG A
PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPAT

PENYELENGGARA AIR MINUM

PENYELENG JUML
GARA AIR AH
MINUM DEPO AIR PEN
PP/PDAM SGL
MASYARAKA MINUM DUD
JUM T (koperasi UK
LAH dll)
JUMLA YAN
NO DESA PEN
H KK G
DUD
AKS MS
UK
ES
JML AIR JLH
JML JLH Jlh
JLH PELA JLH TML MINU SAR
PELAN SARA Rum
PDAM NGGA DAM YG MS M
GGAN NA ANA Jlh ah
N
Memi
liki

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI

KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH DAN INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG
DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
KABUPATEN …………………………………… PROVINSI …………………………………… TAHUN

…………….

SAB JAMBAN STBM

Puskes Jumlah Jumlah

mas/Ke Jml. Jumlah Pendud Rumah Ketera
NO
camata Desa Dusun uk Tangga ngan
n (Jiwa) (RT)
 Puskes Jumlah Jumlah Jml Jml
mas/Ke Jml. Jumlah Pendud Rumah Jml yang
Jml
yang Desa Ketera
NO
camata Desa Dusun uk Tangga yang Meme
yang
Meme STB
Desa ngan
n (Jiwa) (RT) Dibin Dibin Stop
nuhi nuhi M
a a
Syarat Syarat
KUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI
NUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR BERSIH
………………… KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

JENIS SARANA AIR BERSIH

SGL SPT PMA KU/HU

MS MS MS MS
JLH Jlh JLH JLH
Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh Jlh
SAR Rum SAR KK SAR KK
KK Jiwa KK Jiwa Jiwa Jiwa
ANA Jlh ah ANA Jlh Peng ANA Jlh Peng
Peng Peng Peng Peng Peng Peng
Memi guna guna
guna guna guna guna guna guna
liki
 INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI
KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KOTA
……………………………………….. TAHUN …………….

NO DESA
JENIS SARANA JAMBAN KELUARGA
KOMUNAL LEHER ANGSA
TMS MS MS
JLH
JLH KK Jlh
PDDK JLH Jlh Jlh Jlh JLH
SARAN Jlh KK Rum
KK Jiwa Jiwa SARA
A Jlh Jlh Pengg Jlh ah
Pengg Peng Peng NA
una Memi
una guna guna
liki
1 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI

KOMPONEN : JUMLAH JAMBAN
PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ……………………………………… KABUPATEN/KOTA
……………………………………….. TAHUN …………….

NO DESA
PELENGSENGAN CEMPLUNG
TMS TMS
JLH Jlh Jlh
JLH KK JLH Jlh Jlh JLH Jlh Jlh
PDDK Ruma Ruma
SARAN KK Jiwa SARA KK Jiwa
A Jlh h Jlh h
Peng Pengg NA Peng Peng
Memili Memili
guna una guna guna
ki ki
1 3 4 5 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI
KOMPONEN : JUMLAH SARANA AIR BERSIH YANG DI INSPEKSI SANITASI & JAMBAN YANG
DIBINA SERTA JUMLAH DESA STBM
PUSKESMAS …………………………… KECAMATAN ………………………………………

KABUPATEN/KOTA ……………………………………….. TAHUN …………….

SAB JAMBAN STBM

Jumlah Jumlah Jml Jml
Jumlah Pendud Rumah Jml yang
Jml
yang Desa Ketera
NO DESA
Dusun uk Tangg yang Meme
yang
Meme
Desa
Stop ngan
(jiwa) a (RT) dibin nuhi
dibin
nuhi
STBM
BABs
a a
Syarat Syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ASI

ABUPATEN/KOTA

A
LEHER ANGSA
MS

Jlh Jlh
KK Jiwa
Peng Peng
guna guna

13 14
 INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN S

HASIL PENGUJIA

SGL PMA

BAKTERIOLOG BAKTERIOLOG
FISIK FISIK
KABUPATEN I KIMIA I
NO
/KOTA Jml Jml Jml Jml Jml
sam sam sam sam sam
pel Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml %
dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS
riks riks riks riks riks
a a a a a

INDIKATOR PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI

KOMPONEN : CAKUPAN AIR BERSIH
PROVINSI ………………………………. TAHUN ……………………………….

HASIL PENGUJIAN MENURUT JENIS SARANA

DEPOT AIR MINUM PDAM

BAKTERIOLOG KIMIA BAKTERIOLOG
FISIK FISIK
I I
KABUPATEN
NO Jml Jml Jml Jml Jml
/KOTA
sam sam sam sam sam
pel Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml %
dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS
riks riks riks riks riks
a a a a a
PROGRAM LINGKUNGAN SEHAT BIDANG AIR DAN SANITASI

HASIL PENGUJIAN MENURUT JENIS SARANA

PMA SUMUR BOR PAH

BAKTERIOLOG
BAKTERIOLOGI FISIK FISIK
KIMIA KIMIA I
Jml Jml Jml Jml Jml
Jml
sam sam sam sam sam
samp
pel Jml % Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml % pel Jml %
el
dipe MS MS MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS dipe MS MS
diperi
riks riks riks riks riks
ksa
a a a a a

SANITASI

………….

RANA

PDAM
Jenis
KIMIA Param
eter
Jml Kimia
sam Di
pel Jml % atas
dipe MS MS Amba
riks ng
a Batas
PAH

Jenis
KIMIA Parameter
Kimia Di
Jml
atas
sam
Ambang
pel Jml %
Batas
dipe MS MS
riks
a
 PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG TERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

NO JENIS TPM TERDAFTAR BERSERTIFIKAT

1 Jasa Boga/Katering
2 Rumah Makan/Restoran
3 Depot Air Minum (DAM)
4 Kantin
5 Makanan Jajanan

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DIBINA DAN MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
BULAN :

TPM DIBINA YANG MEMENUHI SYARAT

NO JENIS TPM DIBINA
JUMLAH
1 Jasa Boga/Katering
2 Rumah Makan/Restoran
3 Depot Air Minum (DAM)
4 Kantin
5 Makanan Jajanan
TOTAL

PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG DI UJI PETIK DAN MEMENUHI SYARAT

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
BULAN :

TPM MEMENUHI SYARAT HSL UJI PETIK

NO JENIS TPM UJI PETIK
JUMLAH
1 Jasa Boga/Katering
2 Rumah Makan/Restoran
3 Depot Air Minum (DAM)
4 Kantin
5 Makanan Jajanan
TOTAL
 ERDAFTAR, BERSERTIFIKAT DAN MEMENUHI SYARAT

TPM YANG MEMENUHI SYARAT

JUMLAH %

NA DAN MEMENUHI SYARAT

INA YANG MEMENUHI SYARAT

%

I PETIK DAN MEMENUHI SYARAT

MENUHI SYARAT HSL UJI PETIK

%