LAPORAN DATA PENDUDUK MENURUT DESA

PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

JUMLAH RATA-RATA
JUMLAH
NO DESA DUSUN/KAMPUNG RUMAH RIWA/RUMAH
PENDUDUK
TANGGA/KK TANGGA
1 2 3 4 5 6

JUMLAH 0 0 0.00
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT DESA
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

RUMAH
NO DESA DUSUN/KAMPUNG JUMLAH JUMLAH % JUMLAH
SELURUHYA DIPERIKSA DIPERIKSA SEHAT
1 2 3 4 5 6=5/4*100 7
JUMLAH

Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
SA

% SEHAT

8=7/4*100
 LAPORAN KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN SARANA SANITASI DASAR (TEMPAT SAMPAH DAN SPA
PUSKESMAS .
BULAN ..TAHUN ..

TEMPAT SAMPAH

DIPERIKSA

% MEMILIKI
MEMILIKI

% SEHAT
SEHAT
NO DESA DUSUN/KAMPUNG JUMLAH KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
TEMPAT SAMPAH DAN SPAL) MENURUT DESA

..

SPAL RUMAH TANGGA

% MEMILIKI
DIPERIKSA

MEMILIKI

% SEHAT
SEHAT

10 11 12 13 14
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE KELUARGA MEMILIKI AKSES A
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

AKSES AIR BERSIH

JML KK JUMLAH %

LEDENG
NO DESA DUSUN/KAMPUNG YANG KELUARGA KELUARGA

SGL

PAH
SPT
ADA DIPERIKSA DIPERIKSA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

9
10

JUMLAH

Catatan :
Jumlah KK yang mengakses lebih dari 1 sarana dihitung 1, yg digunakan sehari-hari
data akses disisi jumlah KK yg menggunakan jadi bukan jumlah sarananya
 MEMILIKI AKSES AIR BERSIH

AHUN ..

ES AIR BERSIH % AKSES AIR BERSIH

% LAINNYA
% LEDENG
% AKSES
LAINNYA

JUMLAH

BERSIH

% SGL

% PAH
% SPT
AIR

11 12 13 14 15 16 17 18
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN KELUARGA DENGAN KEPEMILIKAN /AKSES JAMBAN M
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

KELUARGA DENGAN AKSES JAMBAN

BASELINE DATA (B) AWAL

JUMLAH KK
JUMLAH DUSUN/ TAHUN

DIPICU (N)
JUMLAH KK
KOMUNITAS

sharing
DUSUN
NO DESA JUMLAH DUSUN DESA

JSSP
JSP
DIPICU
(N)

1 2 3 4 5 6=7+8+9 7 8

JUMLAH
Catatan :
kolom 7+8+9 = Kolom 10+11+12
JSP : Jamban Sehat Permanen
JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen
OD : Open Defication (BAB Sembarangan)
 N /AKSES JAMBAN MENURUT DESA

AHUN ..

SES JAMBAN
NE DATA (B) AWAL PROGRES/KEMAJUAN AKHIR

% kemajuan

% kemajuan

% kemajuan
akses JSSP
TAHUN TAHUN

akses JSP

akses OD
sharing
JSSP
JSP
OD

OD
9 10 11 12 13 14 15
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT M
PUSKESMAS .
BULAN ..TAHUN ..

SARANA PENDIDIKAN
SD SMP

JUMLAH YG

JUMLAH YG
DUSUN /

DIPERIKSA

DIPERIKSA
% SEHAT

% SEHAT
NO DESA

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
KAMPUNG

SEHAT

SEHAT
ADA

ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 DIDIKAN
JUMLAH YG

12
ADA KESMAS .

JUMLAH

13
..TAHUN ..
DIPERIKSA

JUMLAH SMA

14
SEHAT

15
% SEHAT
PAT UMUM ( TTU ) SEHAT MENURUT DESA

JUMLAH YG
16

ADA

JUMLAH
17

DIPERIKSA

JUMLAH
18

SEHAT
HOTEL

19

% SEHAT

JUMLAH YG
20

ADA

JUMLAH
21

DIPERIKSA

JUMLAH
22

SEHAT
RUMAH SAKIT

23

% SEHAT
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE TEMPAT UMUM ( TTU ) SEHAT M
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

PONPES PASAR TEMPAT WISATA

JUMLAH YG

JUMLAH YG

JUMLAH YG
DIPERIKSA

DIPERIKSA

DIPERIKSA
% SEHAT

% SEHAT
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
NO DESA DUSUN/KAMPUNG

SEHAT

SEHAT
ADA

ADA

ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH
 JUMLAH

14
TEMPAT WISATA
SEHAT
MAS
..TAHUN ..

15
% SEHAT

JUMLAH YG

16
ADA

JUMLAH

17
DIPERIKSA
T UMUM ( TTU ) SEHAT MENURUT DESA

18 JUMLAH
SEHAT
TERMINAL (Utama)

19

% SEHAT

JUMLAH YG
20

ADA

JUMLAH
21

DIPERIKSA

JUMLAH
22

SEHAT
STASIUN (Utama)

23

% SEHAT

JUMLAH YG
24

ADA

JUMLAH
25

DIPERIKSA
TOTAL TTU

JUMLAH
26

SEHAT
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DAN DEP
PUSKESMAS..
BULAN ..TAHUN ..

YANG ADA DIPERIKSA

KANTIN SEKOLAH

KANTIN SEKOLAH
RUMAH MAKAN

RUMAH MAKAN
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN
DUSUN /
NO DESA

DAM
PK5
KAMPUNG

IRT

IRT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH
LAAN MAKANAN DAN DEPOT AIR MINUM MENURUT DESA
ESMAS..
..TAHUN ..

PERIKSA MEMENUHI SYARAT PRESENTASE MEMENUHI SYARAT

KANTIN SEKOLAH

KANTIN SEKOLAH
RUMAH MAKAN

RUMAH MAKAN
JASA BOGA

JASA BOGA
RESTORAN

RESTORAN

RESTORAN
DAM

DAM

DAM
PK5

PK5

PK5
IRT

IRT
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN PERSENTASE RUMAH/BANGUNAN YANG DIPERIKSA DAN BEBAS JENTIK NYAMUK A
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

JUMLAH RUMAH/BANGUNAN DIPERIKSA

NO DESA DUSUN/KAMPUNG RUMAH/BANGUNAN
YANG ADA JUMLAH
1 2 3 4 5

JUMLAH
 DIPERIKSA DAN BEBAS JENTIK NYAMUK AEDES

..TAHUN ..

RUMAH/BANGUNAN BEBAS
RUMAH/BANGUNAN DIPERIKSA
JENTIK
% JUMLAH %
6 7 8

Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN KUALITAS AIR (DAM,
PUSKESMAS.
BULAN ..TAHUN .

DEPOT AIR MINUM

Jumlah
Pemeriksaan Fisik Sampel Bakteriologi Sampel Kimia
DAM

% memenuhi

% memenuhi
% memenuhi
memenuhi

memenuhi

memenuhi
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
No. Terdaftar

syarat
syarat

syarat

syarat

syarat

syarat
JUMLAH

Keterangan :
* Sampel PDAM Pengawasan Ekternal, dilakukan di titik terjauh pada unit distribusi.
** Air Minum non perpipaan, meliputi SGL, SPT dangkal, PAH, Terminal Air, PMA dan
Mobil Tangki Air ( sesuai Permenkes No. 736/Menkes/PERT/VI/2010 pasal : 1 ).
AN KUALITAS AIR (DAM, PDAM DAN AIR BERSIH)
ESMAS.
..TAHUN ..

PDAM* SARANA AIR MINUM NON PERPIPAAN **

Sampel Bakteriologi % memenuhi Sampel Kimia Sampel Bakteriologi Sampel Kimia

% memenuhi

% memenuhi
% memenuhi
memenuhi

memenuhi

memenuhi

memenuhi
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
syarat
syarat

syarat

syarat

syarat

syarat

syarat
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN DATA TEMPAT PENGELOLAAN PENGAWASAN PESTISIDA
PUSKESMAS..
BULAN ..TAHUN ..

TP2 PESTISIDA
NO DESA DUSUN/KAMPUNG M.
TERDAFTAR BERIJIN DIPERIKSA % %
SYARAT

JUMLAH
Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
PENJAMAH
DIKURSUS
 LAPORAN KEGIATAN PENDEKATAN KLINIK SANITASI MENURUT DESA
PUSKESMAS..
BULAN ..TAHUN ..

KLINIK SANITASI
PELAYANAN DALAM GEDUNG
NO DESA JUMLAH
KUNJUNGAN KASUS
% PASIEN YG KONSUL %
PASIEN BERBASIS
(4/3X100%) ke KLINIK SANITASI (6/4X100%)
LINGK.

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
INIK SANITASI MENURUT DESA
..
AHUN ..

KLINIK SANITASI
PELAYANAN LUAR GEDUNG
KELUARGA TINDAK LANJUT
KELUARGA RISTI KASUS % KASUS YG %
BINAAN BERBASIS (9/8X100%) KONSUL DI (11/6X100%)
LINGK. KLINIK SANITASI
8 9 10 11 12

Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.
 LAPORAN KASUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN MENURUT DESA
PUSKESMAS
BULAN ..TAHUN ..

PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

NO DESA
DIARE KECACINGAN FILARIASIS DHF MALARIA TB PARU

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
GKUNGAN MENURUT DESA

..

RBASIS LINGKUNGAN
PRAMBUSIA LAIN2
KUSTA KULIT PES
(PATEK) (SEBUTKAN)
9 10 11 12 13

Bangkalan, ..
Kepala Puskesmas.

NAMA KAPUS
NIP.