1.

PERSALINAN DI FANYANKES

PERSALINAN DI FASYANKES
No NAMA IBU KET
YA TIDAK

JUMLAH :
 2. BAYI DENGAN ASI EKSKLUSIF

ASI EKSLKLUSIF
No NAMA BAYI KET
YA TIDAK

JUMLAH :
 3. MENIMBANG BAYI/BALITA TIAP BULAN

MENIMBANG TIAP BULAN

No NAMA BAYI/BALITA KET
YA TIDAK

JUMLAH :
 4. MENGGUNAKAN AIR BERSIH

MENGGUNAKAN AIR BERSIH

No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH :
 5. MENCUCI TANGAN DGN AIR MENGALIR & SABUN

MENCUCI TANGAN DGN AIR

MENGALIR & SABUN
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 6. MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT

MENGGUNAKAN
JAMBAN SEHAT
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 7. MEMBERANTAS JENTIK

MEMBERANTAS JENTIK
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 8. MAKAN BUAH DAN SAYUR

MAKAN BUAH & SAYUR

No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 9. MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK

MELAKUKAN
AKTIFITAS FISIK
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 10.TIDAK MEROKOK DALAM RUMAH

TDK MEROKOK DLM RMH

No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 11.MEMERIKSAKAN GIGI 6 BULAN SEKALI

MEMERIKSAKAN GIGI
6 BULAN SEKALI
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 12.PEMAHAMAN TENTANG NARKOBA

PEMAHAMAN
TENTANG NARKOBA
No NAMA KK JML JIWA KET
YA TIDAK

JUMLAH
 DAFTAR NAMA KADER PHBS RT.21
KELURAHAN LAMARU KECAMATAN BALIKPAPAN TIMUR
KOTA BALIKPAPAN

N FOTO NAMA TGL LAHIR ALAMAT PELATIHAN DI INSTANSI JABATAN

o

5
 PROGRAM KERJA DAN PELAKSANAAN
PHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT
RT. 21 KELURAHAN LAMARU
KECAMATAN BALIKPAPAN TIMUR
TAHUN 201

PROGRAM KERJA PELAKSANAAN KERJA

NO JENIS KEGIATAN KET.
BULAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1

5
 BUKU TAMU

No NAMA JABATAN ALAMAT/INSTANSI KEPERLUAN TANDA TANGAN

 DAFTAR HADIR KADER

Hari/Tanggal : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : ……………………………………………….

No NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

 SUSUNAN PENGURUS PHBS
RT. 21 KELURAHAN LAMARU
KECAMATAN BALIKPAPAN TIMUR
KOTA BALIKPAPAN

PEMBINA
LURAH LAMARU

KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

SEKSI SEHAT SEKSI PEMBINAAN SEKSI INOVASI

1. PENGEMBANGAN
1. 2. 1.
2. 3. 2.
3. 3.