PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
FKTP : DPP dr.IRA DWI MAYA
DAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
Yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama FKTP : dr.IRA DWI MAYA

KodeDokterKeluarga : 0208U019

Nomor SIP : 33/432.302/YANPRIM/SIPD/IV/2018

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (I)

Melakukan kerjasama dengan ;

Nama Bidan Praktek Mandiri : Hj.ZAITUN ERNAWATI SST.MMKes

Alamat : Ds Pangorayan, Kec.Proppo

Nomor SIPB :

Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua (II)

Pihak Pertama dan Pihak Kedua menjalankan perjanjian kerjasama sbb :

1. Pihak pertama memberikan kepercayaan kepada pihak kedua dalam pelayanan

pemeriksaan kebidanan bagi semua peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar di Pihak
Pertama.
2. Pihak Kedua memberikan pelayanan kebidanan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
terdaftar pada pihak pertama, dengan memperhatikan aspek profesionalitas, bermutu,
bertanggungjawab, dan manusiawi.
3. Pihak Kedua membuat laporan pelayanan kebidanan dan ditagihkan kepada pihak
pertama setiap bulan secara teratur.
4. Pihak pertama membayar tagihan pelayanan kebidanan kepada pihak kedua paling
lambat tanggal 20 tiap bulan.
5. Perjanjian kerjasama ini berlaku pada periode kerjasama 1 Januari 2023-31 Desember
2023

Demikian perjanjian kerjasama antara pihak pertama dan pihak kedua, agar
dilaksanakan dengan sebaik baiknya. Apabila ada hal-hal yang terjadi di luar
kesepakatan ini, maka kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah dan
mufakat.

Perjanjian kerjasama ini dilaksanakan sejak ditandatangani dan apabila dipandang perlu
perbaikan (revisi) maka akan dilakukan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 30 September 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

FKTP Bidan Praktek Mandiri

dr.Ira Dwi Maya Hj. Zaitun Ernawati SST.MMkes