KLINIK PRATAMA DHARMA BHAKTI MEDIKA

Jl. Pancawarga IV No. 31 Kel. Cipinang

Muara Kec. Jatinegara Jakarta Timur
W.A 085823655232

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Saya yang bertanda di bawah ini :
NIK : 3175034208860002
Nama : Fany Mariska
Alamat : Jalan Panca Warga II/ 14 RT 002/002 Kelurahan Cipinang Besar
Selatan, Kecamatan Jantinegara
Selanjutnya saya akan disebut sebagai PIHAK PERTAMA
NIK : 3175035511740011
Nama : Juwarning Herdianti
Alamat : Cipinang Tengah, RT 004/RW 007, Kelurahan Cipinang Muara,
Kecamatan Jatinegara.
Selanjutnya akan disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
Melalui surat perjanjian kerjasama ini antara pihak pertama dan pihak kedua telah
terjadi kesepakatan kerjasama rujukan pelayanan Kesehatan dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Pihak pertama akan melakukan rujukan kepada Klinik Dharma Bhakti Medika dengan
sistem share komisi yang telah disepakati dan disetujui secara sadar pada kedua
belah pihak dengan jumlah nominal per pasien/kepala pada pasien umum dengan
pembayaran cash.
2. Jumlah nominal yang disepakati pada Pihak Pertama ditujukkan kepada pasien
periksa dan atau konsultasi umum dan rawat jalan.
3. Pada pasien asuransi dengan rujukan kepada Klinik Dharma Bhakti Medika, maka
disesuaikan dengan fee aturan yang berlaku pada asuransi tersebut yang masuk
pada pelayanan kesehatan di Klinik Dharma Bhakti Medika.
4. Pada pasien asuransi yang dirujuk pada poli gigi poli umum, poli kebidanan dan atau
poli lainnya, maka disesuaikan dengan fee aturan yang berlaku pada asuransi
tersebut.
 KLINIK PRATAMA DHARMA BHAKTI MEDIKA
Jl. Pancawarga IV No. 31 Kel. Cipinang
Muara Kec. Jatinegara Jakarta Timur
W.A 085823655232

5. Jumlah pasien yang dirujuk kepada Klinik Dharma Bhakti Medika dibayarkan per
bulan per tanggal 1 setiap bulannya. Dari pihak kedua melalui rekening Bank yang
telah disetujui bersama.
Pasal 2
Apabila pihak pertama di indikasikan ada hubungan kerja sama dengan fasilitas
kesehatan lain, maka hubungan kerjasama kepada pihak Kedua dimusyawarahkan dari
Pihak Pertama dan Pihak Kedua, sesuai dengan ketentuan dan syarat yang telah
disepakati.
Pasal 3
Waktu hubungan kerjasama selama 2 tahun dan dapat diperpanjang apabila tidak ada
aturan yang menyalahi kedua belah pihak.
Pasal 4
Pihak pertama bersedia memberikan berkas foto copy KTP yang berlaku, Surat Ijin
Praktik Bidan yang masih berlaku dan Surat tanda registrasi Bidan.
Pasal 5
Surat perjanjian kerjasama ini bersifat mengikat dan memiliki kekuatan hukum sesuai
aturan di wilayah Negara Kesatuan Repubilik Indonesia, apabila terdapat masalah
dihukum diantara kedua belah pihak maka hubungan kerjasama ini dapat dipergunakan
untuk penyelidikan tindakan hukum sesuai ketentuan yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

Jakarta, ………….….., 20
Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Materai 10.000

Fany Mariska Juwarning Herdiyanti