V.1.A.

Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

V.1.a Trend Jumlah Kunjungan IGD

Tahun Jumlah Pasien

Asuransi
No Umum BPJS Jamkesmasda SPM Asuransi Lainnya Total
1 n-2 6310 9335 307 1270 532 17754
2 n-1 7054 8848 314 2796 170 19182
3 n 7664 10591 292 3741 123 22411

V.1.b.Jumlah Tenaga IGD dan Pengembangan SDM

Yg sdh dilatih Keterangan*

kegawatdarur Tahun
No Jenis Ketenagaan Jumlah atan GELS,
ATLS, ACLS dll
On Site On Call
Masa Berlaku
1 Dr. Subspesialis
2 Dr. Spesialis
3 Dr. PPDS
4 D. Umum 11
5 Perawat Kepala 1
6 Perawat 41
7 Non Medis 6
Keterangan
*) Isikan tanda huruf V pada salah satu On Site atau On Call
- dokter spesialis : 4 besar + anestesi sesuai standar IGD (Kepmenkes 856/ Menkes/SK/IX/2009 tentang
Standar IGD Rumah Sakit)

V.1.c Sistem Komunikasi Kegawatdaruratan

No Alat Jumlah No./ Frek Jumlah Call Emergency

1 Radiomedik
a. RIG
b. Ambulance
2 Telepon

V.1.d 10 Besar Kasus/Penyakit Instalasi Gawat Darurat (True Emergency)

% dari Total
Kasus/Penyakit
No Kode ICD 10 Penyakit Jumlah Kasus/Penyakit Kasus/Peny
1 R50.9 Fever, unspecified 1454 akit 16.06%
2 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin 1228 13.56%
3 O82.1 Delivery by emergency caesarean section 1091 12.05%
4 T14.1 Open wound of unspecified body region 1063 11.74%
5 A91 Dengue haemorrhagic fever 1040 11.49%
6 I50.9 Heart failure, unspecified 857 9.46%
7 K30 Dyspepsia 681 7.52%
8 O80.0 Spontaneous vertex delivery 660 7.29%
9 S09.9 Unspecified injury of head 581 6.42%
10 O42.9 Premature repture of membranes unspecifie 400 4.42%

22
V.2.A Kegiatan Rujukan IGD
Total Pasien Tindak Lanjut Pelayanan Kematian di IGD
ditangani
Total Setelah
No Jenis Pelayanan /datang ditangan
Rujukan Non Rujukan Dirawat Dirujuk Pulang kematia
n sudah i
1 Bedah meningga
2 Non Bedah
3 Kebidanan
4 Psikiatri
5 Anak
Total 0 0 0 0 0 0 0 0

V.2.B. KEGIATAN RUJUKAN

Rujukan Pasien

Rujukan Dari Bawah Dirujuk Ke atas

Jenis Spesialisasi
No.
Rujukan
Diterima dari Diterima dari Diterima dr RS Dikembalikan Dikembalika Dikembalikan Pasien Pasien Diterima
Fasilitas Kes n ke fasilitas Datang
Puskesmas Lain ke Pusk ke RS asal Rujukan Kembali
lain lain Sendiri
1 Peny. Dalam 1 3
2 Bedah 1 1
3 Anak 61 24 3
4 Obst-Gyn
5 KB
6 Syaraf 2
7 Jiwa
8 THT 71
9 Mata
10 Kulit/kelamin
11 Gigi & mulut 21 3
12 Radiologi
13 Paru-paru
14 Lain-lain 2403 566 91
Jumlah 2489 596 94 0 0 0 0 72 0

23
V.2.C Rekapitulasi Sepuluh Besar Kasus Rujukan Dari Bawah
Rujukan Pasien
Rujukan Dari Bawah
No. Kasus Rujukan Diterima dari Dikembalika
Diterima dari Diterima dr RS Dikembalikan Dikembalikan
Fasilitas Kes n ke fasilitas
Puskesmas Lain ke Pusk ke RS asal
lain lain
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah 0 0 0 0 0 0

V.2.D Rekapitulasi Sepuluh Besar Kasus Rujukan Ke Atas

Rujukan Pasien
Dirujuk Ke Atas
No. Kasus Rujukan
Pasien Datang Diterima
Pasien Rujukan
Sendiri Kembali
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah 0 0 0

23
V.3. PELAYANAN RAWAT JALAN

V.3.a.Jumlah Kunjungan Rawat Jalan

Kunjungan
No Poli lama baru
Laki Perempuan Jumlah Laki Perempuan Jumlah TOTAL
Pelayanan oleh Dokter Spesialis 0
1 Penyakit Dalam 9601 4888 14489 655 695 1350 31678
2 Kesehatan anak 3219 3381 6600 1668 231 1899 16998
3 Bedah 7507 3838 11345 279 1879 2158 27006
4 Obstetri dan Gynekologi 0 10577 10577 0 1429 1429 24012
5 Mata 14922 4011 18933 2015 1695 3710 45286
6 THT 2127 2239 4366 129 1613 1742 12216
7 Syaraf 6251 3408 9659 336 470 806 20930
8 Jantung dan Pembuluh darah 1811 4584 6395 30 276 306 13402
9 Kulit dan Kelamin 5261 9 5270 105 1258 1363 13266
10 Kedokteran Jiwa 0 0 0 0 0 0 0
11 Paru 3875 3247 7122 450 326 776 15796
12 Orthopedi 3387 1868 5255 292 189 481 11472
13 Urologi 0 0 0 0 0 0 0
14 Bedah Syaraf 372 382 754 6 14 20 1548
15 Bedah Plastik 0 0 0 0 0 0 0
16 Gigi dan Mulut 1667 662 2329 61 396 457 5572
17 Lain-lain 5483 17100 22583 606 1135 1741 48648
TOTAL 65483 60194 125677 6632 11606 18238 287830
Untuk Lain-lain masuk di lampiran 7

V.3.d. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan

Jumlah % dari
Kode ICD 10 Penyakit 10 Besar Penyakit Total
Penyakit
No Kasus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total Kasus 0

25
V.4. Pelayanan Rawat Inap
V.4.a. Kegiatan Rawat Inap

Pasien Keluar Mati Jumlah Jumlah Perincian total hari rawat

Pasien keluar hidup lama hari Kelas Kelas
No Jenis Pelayanan Jml Px < 48 jam ≥ 48 jam dirawat rawat VVIP VIP I Kelas II III
L P L P L P
1 Penyakit Dalam 3978 1819 1894 71 73 51 44 14394 14886 14886
2 Bedah 2671 1576 1050 10 6 9 4 7664 7912 7912
3 Kesehatan Anak 1954 1280 630 20 9 6359 6553 313 917 5323
4 Obstetri 4528 4510 1 13080 13320 298 576 12446
5 Gynekologi 0
6 Bedah Syaraf 0
7 Syaraf 1199 668 360 54 31 46 29 4783 4976 4976
8 Jiwa 0
9 THT 0
10 Mata 0
11 Kulit &Kelamin 0
12 Gigi dan Mulut 0
13 Kardiologi 0
14 Radioterapi 0
15 Bedah Orthopedi 0
16 Paru – paru 1318 609 519 45 53 42 35 6092 6172 6172
17 Kusta 0
18 Umum 4032 1874 1951 47 58 36 40 13512 13805 8 3638 4374 5785
19 Rehabilitasi Medik 0
20 Isolasi 0
21 Luka bakar 0
22 ICU / OK 328 201 90 16 7 8 ### 886 953 953
23 ICCU 0
24 Perinatal (NICU) 2430 1522 819 24 13 18 19 6253 6607 6607
25 Lain lain 813 241 319 103 81 29 35 2433 2597 2597
Total 23251 9790 12142 391 322 248 210 75456 77781 8 3638 4985 7278 61872

V.4.d. 10 Besar Penyakit Kegiatan Rawat Inap

No Kode ICD 10 Penyakit 10 Besar Penyakit Jumlah Kasus % dari Total Kasus
1
2

30
 3
4
5
6
7
8
9
10

V.4.e. Diagnosis Kematian Rawat Inap

No Kode ICD 10 Penyakit Jenis Penyakit Jumlah kasus Jumlah Kematian (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 0 0

30
V.5 Pelayanan Bedah
V.5.a. Jumlah Operasi
n-2 n-1 n
No Jenis Operasi Khusus Besar Sedang Kecil Total Khusus Besar Sedang Kecil Total Khusus Besar Sedang Kecil Total

1 Bedah Umum 11 538 375 76 1000 326 374 178 914 106 676 395 58 1235
Bedah
2 Orthopedi 17 205 438 45 705 64 520 166 797 194 189 573 86 1042
3 Bedah saraf 29 1 1 31 0 0 1 51 90 4 0 0 94

4 Bedah urologi 0 0
5 Bedah Plastik 0 0
6 Bedah Anak 0 0
Bedah
7 Digestif 0 0
Bedah
8 kardiotoraka 0 0
Bedah
9 Onkologi 0 0
Bedah
10 Vascular 0 0
Obstetrik &
11 ginekologi 608 740 26 1374 115 1660 456 2239 54 133 1946 700 2833
12 THT 7 7 0 1 33 34 1 1 29 55 86
13 Mata 208 8 339 65 620 9 789 77 923 167 25 958 235 1385
14 Kulit kelamin 1 6 20 27 0 10 22 32 1 0 11 17 29
Gigi dan
15 Mulut 3 3 0 1 0 1 1 0 0 1 2
16 Kardiologi 0 0
17 Paru-paru 0 0
18 Lain-lain 0 0
TOTAL 266 1369 1913 219 3767 514 3355 0 933 4991 614 1028 3912 1152 6706

* Jika ada operasi khusus, kolom ditambahkan sendiri (maksimal 5 kali penambahan operasi khusus)

31
V.6 Pelayanan Persalinan, Perinatologi dan Neonatologi
V.6.a. Hasil Pelayanan Persalinan

TOTAL
No Jenis Pelayanan Rujukan Non Rujukan
Jumlah Meninggal Jumlah Meninggal Dirujuk
1 Yan ibu hamil
- Hiperemesis
2 Yan Persalinan & Nifas
Total Persalinan (a+b+c)
a Persalinan Normal 746 132
b Persalinan dengan Komplikasi
- Perdarahan sebelum bersalin
- Perdarahan sesudah persalinan
- Pre eklampsi
- Eklamsi
- Infeksi 3
- Lain-lain 61 4
c Seksio Sesaria 1784 1 147
d Indikasi Seksio
- CPD
- Partus macet
- Bekas SC
- Kelainan Panggul
- Perdarahan antepartum
- Tumor menghalangi jalan lahir
- Kegagalan induksi persalinan
- Persistent Fetal Distress
- Malpresentasi
- gawat janin
- gemely
- Anak Mahal
- Prolapsus funikuli & bayi masih hidup
- Permintaan Sendiri
3 Hasil Persalinan
. - Abortus
- Prematur
- Lahir Hidup
- Lahir Mati
- BB > 2500 gr
- BB < 2500 gr

V.6.b. Hasil Pelayanan Perinatologi dan Neonatologi

TOTAL
No Jenis Pelayanan Rujukan Non Rujukan
Jumlah Meninggal Jumlah Meninggal Dirujuk
1 Kasus Neonatal 0 - 7 hari
- Asphyxia 15 2 139 9
- Trauma kelahiran
- BBLR 27 4 302 7
- Tetanus Neonatorum

34
 - Kelainan congenital 4 1 18 7
- ISPA
- Diare
- Lain-lain 20 8 1331 30
2 Kasus Neonatal 8-28 hari
- Asphyxia
- Trauma kelahiran
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan congenital
- ISPA
- Diare
- Lain-lain
3 Kelahiran Mati

34