PEMBERIAN INFORMASI DIAGNOSIS & TINDAKAN

Pemberi Informasi dr. Ardhi, SpPD

Penerima Informasi Siami Sebagai istri pasien

DPJP dr. Ardhi, SpPD

Jenis Informasi Isi Informasi 
1. Diagnosis Thypoid Fever + TB Paru √

2. Dasar diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Hasil pemeriksaan penunjang √

3. Kondisi Pasien Cukup √

4. Tindakan yang diusulkan Pemasangan infus, Injeksi antibiotic, pemeriksaan kultur dahak √

5. Tata cara Pemberian terapi secara berkala dengan aturan dosis obat yang sesuai √

6. Tujuan & Manfaat Memberikan cairan tambahan secara parenteral, mengatasi keluhan pasien, √
mengobati penyakit yang timbul berdasarkan hasil laboratorium

Syok anafilaktif
7. Resiko Flebitis √

8. Komplikasi √
-

9. Kemungkinan alternatif
- √
dari tindakan
10. Prognosis Ad bonam √
11. Kemungkinan hasil yang
Syok √
tidak terduga
12. Kemungkinan hasil bila Kondisi tidak stabil , memperlambat proses penyembuhan bila tidak dilakukan
√
tidak dilakukan tindakan tindakan
13. Perkiraan Biaya Sesuai kelas (BPJS) √
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar
dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien Nama terang
memahami. (Pemberi Informasi)

TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas
yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya. Nama terang
(Pemberi Persetujuan)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 PEMBERIAN INFORMASI DIAGNOSIS & TINDAKAN
Pemberi Informasi dr. Ardhi, SpPD

Penerima Informasi Siami Sebagai istri pasien

DPJP dr. Ardhi, SpPD

Jenis Informasi Isi Informasi 
14. Diagnosis Thypoid Fever + TB Paru √

15. Dasar diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Hasil pemeriksaan penunjang √

16. Kondisi Pasien Cukup √

17. Tindakan yang diusulkan Pemasangan infus, Injeksi antibiotic, pemeriksaan kultur dahak √

18. Tata cara Pemberian terapi secara berkala dengan aturan dosis obat yang sesuai √

19. Tujuan & Manfaat Memberikan cairan tambahan secara parenteral, mengatasi keluhan pasien, √
mengobati penyakit yang timbul berdasarkan hasil laboratorium

Syok anafilaktif
20. Resiko Flebitis √

21. Komplikasi √
-

22. Kemungkinan alternatif

- √
dari tindakan
23. Prognosis Ad bonam √
24. Kemungkinan hasil yang
Syok √
tidak terduga
25. Kemungkinan hasil bila Kondisi tidak stabil , memperlambat proses penyembuhan bila tidak dilakukan
√
tidak dilakukan tindakan tindakan
26. Perkiraan Biaya Sesuai kelas (BPJS) √
TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar
dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dan pasien Nama terang
memahami. (Pemberi Informasi)

TTD
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas
yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya. Nama terang
(Pemberi Persetujuan)

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat