Nomor Rekam Medis : 63277 Tanggal masuk : 25 Agustus 2021 Diagnosa : Confirmed covid-19

No.
Ruang rawat : 6A Tanggal keluar : 27 Agustus 2021 Kesimpulan keluar : Perbaikan

32. 1) Formulir Instruksi medik farmakologis dan pemantauan

Ada Tidak
pemberian obat pasien
a. Identitas pasien √
b. Riwayat alergi obat √
c. Tanggal order √
d. Jam order √
e. Nama obat √
f. Dosis √
g. Waktu dan frekuensi √
h. Rute √
i. Durasi (lama) terapi √
j. Stampel verifikasi farmasi √
Tingkat
2) Formulir Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
pemahaman Metode edukasi Materi edukasi Hasil evaluasi
rawat inap
awal
☐ Hal baru ☐ Lisan ☐ Leflet ☐ Memahami
a. Efek samping obat yang diberikan
☐ Edukasi ulang ☐ Demonstrasi ☐ Audiovisual ☐ Re-Edukasi
☐ Hal baru ☐ Lisan ☐ Leflet ☐ Memahami
b. Interaksi obat dan makanan
☐ Edukasi ulang ☐ Demonstrasi ☐ Audiovisual ☐ Re-Edukasi
3) Formulir Pemberian informasi dan/edukasi pasien Diberikan Tidak diberikan
a. Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman √
b. Potensi efek samping obat √
c. Potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan √
Masalah terkait obat
4) Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Keterangan Rekomendasi
Ada Tidak

Lovenox 2 x 0,6 cc diberikan 1 x 0,6 cc √ Salah waktu dan frekuensi Lovenox 2 x 0,6 cc

5) Keterangan review pada 4 formulir ☐ Lengkap ☐ Kurang Lengkap ☐ Tidak Lengkap  Tidak Dilakukan