ISI REKAM MEDIS PENGISIAN INFORMASI

KLINIS
No. Dokumen :011/01/SK/RM/IX/2023
Daftar No. Revisi : 00

Tilik Tanggal Terbit : 09 / 01/ 2023

Halaman :1/4
dr. Edison Sahputra
NIP.
KLINIK PRATAMA 2/B.15a/31.72.03.1002.11.K
YAKRI 2/3/TM-09.74/e/2023

Unit/Program : Rekam Medis

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Petugas penilai melakukan penilaian rekam medis secara periodik setiap

√
pertengahan bulan dan akhir bulan hari kerja.

2. Petugas penilai menggunakan simple random sampling dalam penilaian. √

3. Petugas penilai mengambil sampling sebanyak 20% dari jumlah rekam √

medis per unit pelayanan kesehatan.

4. Petugas penilai menyiapakan from penilaian kelengkapan dan ketepatan isi √

rekam medis.

5. Petugas penilai menyiapkan rekam medis yang akan dinilai. √

6. Petugas menilai kelengkapan rekam medis √

7. Petugas Ketepatan rekam medis √

a. Petugas menilai kelengkapan rekam medis berdasarkan : √

1) Informasi Pasien √

a. Nama minimal dengan dua suku kata. √

 b. Tanggal lahir. √

c. Jenis kelamin. √

d. Nomor NIP. √

e. Nama NIK (Kepala Keluarga). √

f. Alamat √

2) Pemeriksaan Fisik √

a. Tanda vital √

b. Kondisi keseluruhan √

c. Tingkat kesadaran. √

d. Tinggi badan. √

e. Berat badan. √

f. Suhu badan. √

g. Lingkar kepala, untuk pasien berusia 0-59 bulan. √

h. Nafas. √

i. Tekanan darah, untuk pasien berusia lebih dari sama √

dengan 15tahun.
j. Denyut nadi. √

k. Ritme denyut nadi. √

3) Catatan pemeriksaan √

a. Keluhan utama. √

b. Riwayat penyakit sekarang. √

c. Riwayat penyakit dahulu. √

d. Riwayat alergi obat. √

e. Diagnosa. √

f. Rencana penatalaksanaan. √

2/4
 g. Edukasi. √

h. Waktu setelah pasien menerima pelayanan. √

i. Laporan persalinan atau monitoring selama tupartus. √

j. Laporan persalinan ( surat keterangan lahir,patrograf ). √

k. Tanda tangan tenaga kesehatan. √

b. Petugas Ketepatan rekam medis berdasarkan : √

1) Kesesuaian pendaftaran pasien dengan form pendaftaran √

pasien baru
a. Tanggal kunjungan. √

b. Nama minimal dengan dua suku kata. √

c. Nomor induk kependudukan (NIK). √

d. Nomor BPJS. √

e. Tempat/Tanggal lahir. √

f. Jenis kelamin. √

g. Nomor telepon/HP. √

h. Alamat. √

i. Pekerjaan √

j. Penggunaan singkatan yang telah dibakukan √

8. Petugas penilai membuat laporan hasil penilaian kelengkapan dan √

ketepatan isi rekam medis menggunakan Form Penilaian Kelengkapan dan
Ketepatan isi Rekam Medis.

9. Petugas penilai melaporkan hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi √

rekam medis kepada Kasatpel UKP.

3/4
 10. Petugas penilai dan Kasatpel UKP menindak lajuti hasil penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dengan menggunakan form
√
monitoring dan evaluasi.

JUMLAH 10

Compliance rate (CR) : Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

Jakarta, 2023
Pelaksana

( )
NIP.

4/4