LEMBAR PENILAIAN REKAM MEDIS TRAINING

MARTHA GRACIA

NAMA DISIPLIN TANGGUNG INISIATIF KEMANDIRIAN KETAATAN RATA2 KET

JAWAB NILAI
MARTHA 8 7 7 7 7 7 C
GRACIA

KETERANGAN NILAI :
 9-10 :A
 8-8,99 :B
 7-7,99 :C
 <7 :D

LEMBAR EVALUASI REKAM MEDIS TRAINING

NAMA : MARTHA GRACIA

JABATAN : REKAM MEDIS TRAINING

1. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN BAIK
2 TANGGUNG JAWWAB CUKUP
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM CUKUP
5 KETAATAN CUKUP

2. ASPEK TEKNIS
NO DAFTAR KEGIATAN REKAM MEDIS KEMAMPUAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Pendaftaran pasien rawat jalan dan gawat darurat :
a. Cara menerima pasien baru dan lama. √
b. Wawancara identitas sosial pasien untuk pengisian
di buku register pasien baru dan pasien lama. √
c. Mengambil berkas rekam medis pasien lama di rak √
filling.
d. Menyiapkan berkas rekam medis rawat jalan pasien √
baru dan lama.
e. Mengantar berkas rekam medis ke unit yang dituju. √
2 Pendaftaran pasien rawat inap :
a. Menerima Admission Note (pengantar MRS) √
b. Menjelaskan dan memberi informasi kepada pasien
atau keluarga pasien. √
c. Menyiapkan berkas rekam medis rawat inap. √
d. Mengecek kelengkapan lembaran dokumen rekam
medis rawat inap. √
e. Mengantar berkas rekam medis rawat inap. √
3 Penanggung jawab pengelolaan data rekam medis :
a. Tercapainya pengelolaan dokumen rekam medis √
rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap.
b. Tercapainya kelancaran dan kepatan pelayanan
informasi rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap. √
c. Tercapianya tertib penyimpanan berkas rekam
medis rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap. √
4 Pelaksanaan Assembling :
a. Mengambil dan menerima berkas rekam medis √
rawat jalan dan rawat inap di instalasi pelayanan
dan di unit rawat inap.
b. Meneliti kelengkapan berkas rekam medis. √
c. Mencatat dan mengembalikan berkas rekam medis
yang isinya belum lengkap. √
d. Menginput data pasien rawat jalan dan rawat inap
ke komputer. √
5 Pelaksanaan Coding dan Indeksing :
a. Memberi kode penyakit pasien sesuai dengan ICD- √
X
b. Memberi kode tindakan (operasi) dokter sesuai √
dengan ICD IX CM
6 Pelaksana Filling :
 Mengembalikan berkas rekam medis rawat jalan √
dan rawat inap yang sudah lengkap ke rak Filling.

Catatan :
 Lebih komunikatif dengan pasien dan keluarga pasien dan lebih ramah dalam memberikan
pelayanan.
 Lebih ditingkatkan inisiatifnya
Rekomendasi :
Kaur RM :
 Perlu ditingkatkan yang tertera dalam catatan diatas.
 Melanjutkan kontrak 1

(Milasari, A. md.RMIK)
Kasi Penunjang Medik :
Inisiatif lebih ditingkatkan.
Keramahan kepada pasien dan keluarga pasien ditingkatkan.
Senyum, salam, sapa jangan lupa.

(drg. Rochmi Nurbaiti)

Tanggal 31 Juli 2017
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : ISTI QOMATUL MASRUROH, A. md. Kep

JABATAN : PERAWAT RAWAT INAP

1. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN BAIK
2 TANGGUNG JAWWAB BAIK
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM BAIK
5 KETAATAN BAIK

2. ASPEK TEKNIS
NO DAFTAR TINDAKAN KEPERAWATAN KEMAMPUAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Tindakan keperawatan umum menerima pasien
baru
a. Menjelaskan fasalitas yang ada diruang rawat.
b. Mendengarkan keluhan pasien.
c. Memasang gelang identitas pasien sesuai standar
JCI.
Melakukan tehnik steril
a. Mencuci tangan.
b. Memasang dan melepas masker.
c. Memasang dan melepas sarung tangan steril.
Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
a. Memberikan nutrisi via NGT.
b. Mendokumentasikan jumlah makanan yang
dihabiskan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian balance cairan.
d. Menimbang berat badan.
e. Mengukur tinggi badan.
f. Menolong pasien BAK di tempat tidur.
g. Menolong pasien BAB di tempat tidur.
Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan
a. Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
b. Menggati pakaian pasien.
c. Mengganti alat tenun.
d. Menfasilitasi kebutuhan oksigen dengan
menggunakan kanul nasal.
e. Mengajarkan napas dalam.
2 Memberikan bantuan hidup dasar (kolaborasi)
 Melakukan Resusitasi Jantung Paru.
Pemberian therapi intravena, oral, cairan dan
nutrisi (kolaborasi)
a. Memasang infus.
b. Melakukan af infus.
c. Menghitung tetesan infus.
d. Mengganti cairan infus.
e. Memasang chateter.
f. Melakukan aff chateter.
g. Memasang NGT.
h. Melakukan aff NGT.
i. Melakukan kumbah lambung.
 j. Memasang infus pump.
k. Memberi terapi obat per oral pada anak.
l. Memberi terapi obat per IV langsung.
m. Memberi terapi obat per IV tidak langsung.
n. Memberikan nutrisi parenteral.
o. Memberi terapi obat per IM
p. Memberi terapi obat per SC
q. Memberi terapi obat per IC
r. Memberi terapi obat sublingual.
s. Memberikan terapi obat tetes.
t. Memberikan terapi obat suppositoria.
u. Memberikan terapi obat melalui kulit / topical.
Melakukan perawatan luka
a. Melakukan perawatan luka
b. Melakukan perawatan luka bakar.
c. Melakukan perawatan luka gangren.
Melakukan pelaksanaan tindakan diagnostik
a. Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura
b. Mengoperasikan perekaman EKG
c. Mengoperasikan alat oxymetri
Catatan :

Rekomendasi :
Kaur Rawat Inap : Tanda Tangan Penilai :

Kabid :

Kabid Pelayanan Penunjang Medik :

Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : M. RUDI ASHARI

JABATAN : PELAKSANA RADIOLOGI

1. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN CUKUP
2 TANGGUNG JAWWAB CUKUP
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM CUKUP
5 KETAATAN CUKUP

2. ASPEK TEKNIS
KEMAMPUAN
NO DAFTAR TINDAKAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Kegiatan Berkala :
a. Membersihkan mesin radiologi, pemanasan,
hanger dan kaca film.
b. Mengecek stock film
c. Mengecek kualitas cairan pencuci film.
2 Kegiatan Harian :
a. Melakukan pemanasan mesin radiologi setiap
pagi
b. Melakukan aktifitas foto :
1) Kepada pasien :
a) Menerima pasien, mengklarifikasi
identitas pasien dengan surat
permintaan radiologi yang diterima.
b) Memberi pengarahan kepada pasien
untuk kebutuhan posisi foto rontgen.
c) Konfirmasi kepada perawat atau
bidan jika proses foto sudah selesai
dan mengantar hasil foto ke unit yang
bersangkutan.
2) Foto :
a) Memproses foto diruang gelap.
b) Mengecek marker foto.
c) Memberi sampul foto.
d) Mengisi / menulis identitas pasien
pada foto dan sampul foto.
e) Menyerahkan hasil foto ke unit yang
bersangkutan.
3) Administrasi :
a) Mencatat kedalam buku register
harian radiologi.
b) Membuat laporan bulanan dan tri
wulan.
Catatan :
Rekomndasi :
Kaur Radiologi : Tanda Tangan
Penilai :

Kasi Penunjang Medik :

Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : MOHAMMAD SOLIHUL HAMID

JABATAN : PELAKSANA TRANSPORTASI & SECURITY

1. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN CUKUP
2 TANGGUNG JAWWAB CUKUP
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM CUKUP
5 KETAATAN CUKUP

2. ASPEK TEKNIS
KEMAMPUAN
NO DAFTAR TINDAKAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Mengatur lalu lintas ke RSU Lirboyo
2 Bertanggung jawab terhadap pemeriksaan tamu
yang berkunjung ke RSU Lirboyo
3 Melaksanakan kegiatan transportasi
4 Melakukan pelayanan transportasi
5 Melaksanakan pembersihan fasilitas sarana
transportasi
6 Melaksanakan pemeriksaan kelayakan kendaraan
7 Memasukkan data penggunaan kendaraan tiap
hari
8 Melaksanakan pemeriksaan kebutuhan peralatan
kendaraan
9 Menjaga keamanan, kenyamanan, dan ketenangan
lingkungan RSU Lirboyo.
Catatan :
 Perlu banyak latihan pada tindakan – tindakan pengamanan, pemeriksaan kendaraan.
 Perlu ditingkatkan inisiatif dalam pengaturan ke lalu lintas ke RSU Lirboyo.
 Lebih memperbanyak komunikasi kepada karyawan, pasien, dan tamu yang berkunjung ke
RSU Lirboyo.
 Bisa dilanjutkan untuk kontrak 1
Rekomendasi :
Kaur Transportasi & Security : Tanda Tangan
 Bisa dilanjutkan ke kontrak 1 Penilai :

Kasi Penunjang Medik :

Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : LENI NUR DIANA, A. md. Keb

JABATAN : PELAKSANA BIDAN

Nama Disiplin Tanggung Inisiatif Kemandirian Ketaatan Rata – Ket

jawab rata nilai
Leni 8 7 7 7 7 7,2 C

KETERANGAN NILAI :
 9-10 :A
 8-8,99 :B
 7-7,99 :C
 <7 :D

LEMBAR EVALUASI
1. ASPEK NON TEKNIS
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN BAIK
2 TANGGUNG JAWWAB CUKUP
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM CUKUP
5 KETAATAN CUKUP

2. ASPEK TEKNIS
KEMAMPUAN
NO DAFTAR TINDAKAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Tindakan kebidanan umum :
a. Menerima pasien baru :
1) Menjelaskan fasilitas yang ada diruang rawat
inap.
2) Mendengarkan keluhan pasien.
3) Memasang gelang identitas pasien sesuao
standar JCI
b. Melakukan tehnik steril :
1) Mencuci tangan.
2) Memasang dan melepas masker.
3) Memasang dan melepas sarung tangan steril.
c. Melakukan pengambilan sampel
laboratorium :
1) Mengambil sampel darah vena.
2) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine.
3) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
feces.
d. Menyiapkan pasien kondisi terminal :
1) Merawat pasien yang akan meninggal.
2) Merawat pasien yang sudah meninggal.
3) Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
e. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman :
1) Membersihkan kompres hangat.
2) Memberi selimut tebal bila pasien
kedinginan.
3) Memberikan lingkungan nyaman.
f. Membantu mobilisasi pasien :
 1) Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur
kekursi roda.
2) Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
3) Memiringkan pasien.
4) Mengantar pasien pindah ke ruangan lain.
5) Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah
sakit lain.
6) Mengantar pasien ke ruang operasi.
g. Menyiapkan pasien pulang :
1) Membuat pendokumentasian dengan baik
dan benar.
2) Membuat discharge planning pasien kelolaan
2 Tindakan kebidanan khusus :
a. Making bed
1) Menyiapkan tempat tidur untuk pasien baru
2) Mengganti linen dengan pasien diatas tempat
tidur.
b. Personal Hygiene
1) Memandikan pasien diatas tempat tidur
2) Menyisir rambut
3) Membersihkan mata
4) Membersihkan hidung
5) Membersihkan vulva
c. Visit sign/tanda – tanda vital
1) Mengukur suhu melalui rektum
2) Mengukur suhu melalui oral
3) Mengukur suhu melalui axilla
4) Mengukur tekanan darah
5) Mengukur tekanan nadi
6) Mengukur tekanan pernapasan
d. Pencegahan infeksi
1) Cuci tangan
2) Menyiapkan larutan desinfektan (sabun &
klorin)
3) Steril alat
4) DTT merebus
5) DTT kimiawi
e. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan fisik dewasa
2) Pemeriksaan fisik bayi
f. Body aligment (aktivitas & istirahat)
1) Posisi flower
2) Posisi lateral
3) Posisi sim
4) Posisi trendelenburg
5) Posisi litotomi
6) Posisi dorsal recumben
7) Memindahkan pasien ke kereta dorong
g. Eliminasi
1) Membantu BAK/BAB melalui pot urinal
kepada pasien
2) Pemberian gliserin
3) Memasang kateter
h. Pemberian obat
1) Pemberian obat melalui oral
2) Pemberian obat melalui sublingual
3) Pemberian obat salep mata
4) Pemberian obat melalui kulit
 5) Pemberian obat tetes mata
6) Pemberian obat tetes hidung
7) Pemberian obat tetes telinga
8) Pemberian obat rectal
9) Pemberian obat supositoria melalui vagina
10) Pemberian obat secara IC
11) Pemberian obat secara SC
12) Pemberian obat secara IM
13) Pemberian obat secara IV
i. Oksigenisasi
1) Pemeberian oksigen nasal
2) Pemberian oksigen masker
3) Mengajarkan nafas dalam
j. Nutrisi
1) Pemberian makan dengan pasien berbaring
2) Pemberian makan dengan pasien duduk
3) Pemasangan NGT/sonde lambung
4) Pemberian makan lewat sonde
k. Post operatif dan perawatan luka
1) Perawatan luka
2) Melakukan heacting
3) Mengangkat jahitan
l. Keseimbangan cairan & elektrolit
 Pemasangan infus
m. Memberikan bantuan hidup dasar
(klaborasi)
 Melakukan resusitasi jantung paru
n. Membantu pelaksanaan tindakan diagnostik
1) Mengoperasikan alat oxymetri
2) Mengoperasikan alat GDA
3 Tindakan kebidaan lainnya :
a. Mengukur TFU
b. Menghitung DJJ
c. Menghitung usia kehamilan
d. Menyiapkan curetage set
e. Menyiapkan partus set
f. Menjadi asisten tindakan curetage
g. Observasi drip oxytocin
h. Membantu persalinan normal
i. Melakukan pemeriksaan dalam / VT
j. Menyiapkan heacting set perineum
k. Menyiapkan pasien pre operasi SC/laparatomi
l. Menerima pasien post operasi SC/laparatomi
m. Memasang infus umbilical
n. Memandikan bayi
o. Melengkapi les pasien
p. Ikut mendampingi visite dokter spesialis
q. Menerima pasien dari IGD kaber
r. Pemberian terapi nebulizer bayi
s. Meakukan pemeriksaan palpasi
t. Menulis laporan kebidanan
Catatan :
 Perlu banyak latihan melakukan tindakan seperti heacting, pasang NGT, pasang infus,
pasang kateter, pasang infus umbilikal
 Perbanyak komunikasi terutama dengan pasien dan keluarga pasien.
Rekomendasi : Tanda tangan
Kaur Rawat Inap Obgyn penilai :
 Perbanyak tugas melakukan tindakan agar lebih terampil dan
terlatih.
 Bisa dilanjutkan kontrak 1

Kabid keperawatan :
 Bisa dilanjutkan kontrak 1 sesuai rekom kaur rawat inap obgyn
Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : IMROATUS, A. md. Keb

JABATAN : PELAKSANA BIDAN

Nama Disiplin Tanggung Inisiatif Kemandirian Ketaatan Rata – Ket

jawab rata
nilai
Imroatus 7 7 7 7 7 7 C

KETERANGAN NILAI :
 9-10 :A
 8-8,99 :B
 7-7,99 :C
 <7 :D

LEMBAR EVALUASI
A. ASPEK NON TEKNIS
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN CUKUP
2 TANGGUNG JAWWAB CUKUP
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM CUKUP
5 KETAATAN CUKUP

B. ASPEK TEKNIS
KEMAMPUAN
NO DAFTAR TINDAKAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Tindakan kebidanan umum :
a. Menerima pasien baru :
1) Menjelaskan fasilitas yang ada diruang
rawat inap.
2) Mendengarkan keluhan pasien.
3) Memasang gelang identitas pasien sesuao
standar JCI
b. Melakukan tehnik steril :
1) Mencuci tangan.
2) Memasang dan melepas masker.
3) Memasang dan melepas sarung tangan
steril.
c. Melakukan pengambilan sampel
laboratorium :
1) Mengambil sampel darah vena.
2) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine.
3) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
feces.
d. Menyiapkan pasien kondisi terminal :
1) Merawat pasien yang akan meninggal.
2) Merawat pasien yang sudah meninggal.
3) Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
e. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman :
1) Membersihkan kompres hangat.
2) Memberi selimut tebal bila pasien
kedinginan.
 3) Memberikan lingkungan nyaman.
f. Membantu mobilisasi pasien :
1) Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur kekursi roda.
2) Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
3) Memiringkan pasien.
4) Mengantar pasien pindah ke ruangan lain.
5) Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah
sakit lain.
6) Mengantar pasien ke ruang operasi.
g. Menyiapkan pasien pulang :
1) Membuat pendokumentasian dengan baik
dan benar.
2) Membuat discharge planning pasien
kelolaan
2 Tindakan kebidanan khusus :
a. Making bed
1) Menyiapkan tempat tidur untuk pasien baru
2) Mengganti linen dengan pasien diatas
tempat tidur.
b. Personal Hygiene
1) Memandikan pasien diatas tempat tidur
2) Menyisir rambut
3) Membersihkan mata
4) Membersihkan hidung
5) Membersihkan vulva
c. Visit sign/tanda – tanda vital
1) Mengukur suhu melalui rektum
2) Mengukur suhu melalui oral
3) Mengukur suhu melalui axilla
4) Mengukur tekanan darah
5) Mengukur tekanan nadi
6) Mengukur tekanan pernapasan
d. Pencegahan infeksi
1) Cuci tangan
2) Menyiapkan larutan desinfektan (sabun &
klorin)
3) Steril alat
4) DTT merebus
5) DTT kimiawi
e. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan fisik dewasa
2) Pemeriksaan fisik bayi
f. Body aligment (aktivitas & istirahat)
1) Posisi flower
2) Posisi lateral
3) Posisi sim
4) Posisi trendelenburg
5) Posisi litotomi
6) Posisi dorsal recumben
7) Memindahkan pasien ke kereta dorong
g. Eliminasi
1) Membantu BAK/BAB melalui pot urinal
kepada pasien
2) Pemberian gliserin
3) Memasang kateter
h. Pemberian obat
1) Pemberian obat melalui oral
 2) Pemberian obat melalui sublingual
3) Pemberian obat salep mata
4) Pemberian obat melalui kulit
5) Pemberian obat tetes mata
6) Pemberian obat tetes hidung
7) Pemberian obat tetes telinga
8) Pemberian obat rectal
9) Pemberian obat supositoria melalui vagina
10) Pemberian obat secara IC
11) Pemberian obat secara SC
12) Pemberian obat secara IM
13) Pemberian obat secara IV
i. Oksigenisasi
1) Pemeberian oksigen nasal
2) Pemberian oksigen masker
3) Mengajarkan nafas dalam
j. Nutrisi
1) Pemberian makan dengan pasien berbaring
2) Pemberian makan dengan pasien duduk
3) Pemasangan NGT/sonde lambung
4) Pemberian makan lewat sonde
k. Post operatif dan perawatan luka
1) Perawatan luka
2) Melakukan heacting
3) Mengangkat jahitan
l. Keseimbangan cairan & elektrolit
 Pemasangan infus
m. Memberikan bantuan hidup dasar
(klaborasi)
 Melakukan resusitasi jantung paru
n. Membantu pelaksanaan tindakan diagnostik
1) Mengoperasikan alat oxymetri
2) Mengoperasikan alat GDA
3 Tindakan kebidaan lainnya :
u. Mengukur TFU
a. Menghitung DJJ
b. Menghitung usia kehamilan
c. Menyiapkan curetage set
d. Menyiapkan partus set
e. Menjadi asisten tindakan curetage
f. Observasi drip oxytocin
g. Membantu persalinan normal
h. Melakukan pemeriksaan dalam / VT
i. Menyiapkan heacting set perineum
j. Menyiapkan pasien pre operasi SC/laparatomi
k. Menerima pasien post operasi SC/laparatomi
l. Memasang infus umbilical
m. Memandikan bayi
n. Melengkapi les pasien
o. Ikut mendampingi visite dokter spesialis
p. Menerima pasien dari IGD kaber
q. Pemberian terapi nebulizer bayi
r. Meakukan pemeriksaan palpasi
s. Menulis laporan kebidanan
Catatan :
 Perlu banyak latihan melakukan tindakan seperti heacting, pasang NGT, pasang infus,
pasang kateter, pasang infus umbilikal
 Perbanyak komunikasi terutama dengan pasien dan keluarga pasien.
Rekomendasi : Tanda tangan
Kaur Rawat Inap Obgyn penilai :
 Perbanyak tugas melakukan tindakan agar lebih terampil dan
terlatih.
 Bisa dilanjutkan kontrak 1

Kabid keperawatan :
 Bisa dilanjutkan kontrak 1 sesuai rekom kaur rawat inap obgyn
Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : BINTI HANIFAH, A. md. Keb

JABATAN : PELAKSANA BIDAN

Nama Disiplin Tanggung Inisiatif Kemandirian Ketaatan Rata – Ket

jawab rata
nilai
BINTI 8 8 9 8 9 8,4 BAIK

KETERANGAN NILAI :
 9-10 :A
 8-8,99 :B
 7-7,99 :C
 <7 :D

LEMBAR EVALUASI

A. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN BAIK
2 TANGGUNG JAWWAB BAIK
3 INISIATIF BAIK
4 KERJA TIM BAIK
5 KETAATAN BAIK
B. ASPEK TEKNIS
KEMAMPUAN
NO DAFTAR TINDAKAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Tindakan kebidanan umum :
a. Menerima pasien baru :
1) Menjelaskan fasilitas yang ada diruang
rawat inap.
2) Mendengarkan keluhan pasien.
3) Memasang gelang identitas pasien sesuao
standar JCI
b. Melakukan tehnik steril :
1) Mencuci tangan.
2) Memasang dan melepas masker.
3) Memasang dan melepas sarung tangan
steril.
c. Melakukan pengambilan sampel
laboratorium :
1) Mengambil sampel darah vena.
2) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
urine.
3) Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan
feces.
d. Menyiapkan pasien kondisi terminal :
1) Merawat pasien yang akan meninggal.
2) Merawat pasien yang sudah meninggal.
3) Membersihkan mulut pasien tidak sadar.
e. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman :
1) Membersihkan kompres hangat.
2) Memberi selimut tebal bila pasien
kedinginan.
3) Memberikan lingkungan nyaman.
f. Membantu mobilisasi pasien :
1) Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
tidur kekursi roda.
2) Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke
kereta dorong dan sebaliknya
3) Memiringkan pasien.
4) Mengantar pasien pindah ke ruangan lain.
5) Mengantar pasien pindah/rujuk ke rumah
sakit lain.
6) Mengantar pasien ke ruang operasi.
g. Menyiapkan pasien pulang :
1) Membuat pendokumentasian dengan baik
dan benar.
2) Membuat discharge planning pasien
kelolaan
2 Tindakan kebidanan khusus :
a. Making bed
1) Menyiapkan tempat tidur untuk pasien baru
2) Mengganti linen dengan pasien diatas
tempat tidur.
b. Personal Hygiene
1) Memandikan pasien diatas tempat tidur
2) Menyisir rambut
3) Membersihkan mata
4) Membersihkan hidung
5) Membersihkan vulva
c. Visit sign/tanda – tanda vital
1) Mengukur suhu melalui rektum
 2) Mengukur suhu melalui oral
3) Mengukur suhu melalui axilla
4) Mengukur tekanan darah
5) Mengukur tekanan nadi
6) Mengukur tekanan pernapasan
d. Pencegahan infeksi
1) Cuci tangan
2) Menyiapkan larutan desinfektan (sabun &
klorin)
3) Steril alat
4) DTT merebus
5) DTT kimiawi
e. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan fisik dewasa
2) Pemeriksaan fisik bayi
f. Body aligment (aktivitas & istirahat)
1) Posisi flower
2) Posisi lateral
3) Posisi sim
4) Posisi trendelenburg
5) Posisi litotomi
6) Posisi dorsal recumben
7) Memindahkan pasien ke kereta dorong
g. Eliminasi
1) Membantu BAK/BAB melalui pot urinal
kepada pasien
2) Pemberian gliserin
3) Memasang kateter
h. Pemberian obat
1) Pemberian obat melalui oral
2) Pemberian obat melalui sublingual
3) Pemberian obat salep mata
4) Pemberian obat melalui kulit
5) Pemberian obat tetes mata
6) Pemberian obat tetes hidung
7) Pemberian obat tetes telinga
8) Pemberian obat rectal
9) Pemberian obat supositoria melalui vagina
10) Pemberian obat secara IC
11) Pemberian obat secara SC
12) Pemberian obat secara IM
13) Pemberian obat secara IV
i. Oksigenisasi
1) Pemeberian oksigen nasal
2) Pemberian oksigen masker
3) Mengajarkan nafas dalam
j. Nutrisi
1) Pemberian makan dengan pasien berbaring
2) Pemberian makan dengan pasien duduk
3) Pemasangan NGT/sonde lambung
4) Pemberian makan lewat sonde
k. Post operatif dan perawatan luka
1) Perawatan luka
2) Melakukan heacting
3) Mengangkat jahitan
l. Keseimbangan cairan & elektrolit
 Pemasangan infus
m. Memberikan bantuan hidup dasar
(klaborasi)
  Melakukan resusitasi jantung paru
n. Membantu pelaksanaan tindakan
diagnostik
1) Mengoperasikan alat oxymetri
2) Mengoperasikan alat GDA
3 Tindakan kebidaan lainnya :
a. Mengukur TFU
b. Menghitung DJJ
c. Menghitung usia kehamilan
d. Menyiapkan curetage set
e. Menyiapkan partus set
f. Menjadi asisten tindakan curetage
g. Observasi drip oxytocin
h. Membantu persalinan normal
i. Melakukan pemeriksaan dalam / VT
j. Menyiapkan heacting set perineum
k. Menyiapkan pasien pre operasi SC/laparatomi
l. Menerima pasien post operasi SC/laparatomi
m. Memasang infus umbilical
n. Memandikan bayi
o. Melengkapi les pasien
p. Ikut mendampingi visite dokter spesialis
q. Menerima pasien dari IGD kaber
r. Pemberian terapi nebulizer bayi
s. Meakukan pemeriksaan palpasi
t. Menulis laporan kebidanan
Catatan :
 Perlu banyak latihan melakukan tindakan seperti heacting, pasang NGT, pasang infus,
pasang kateter, pasang infus umbilikal
 Perbanyak komunikasi terutama dengan pasien dan keluarga pasien.
Rekomendasi : Tanda tangan
Kaur Rawat Inap Obgyn penilai :
 Perbanyak tugas melakukan tindakan agar lebih terampil dan
terlatih.
 Bisa dilanjutkan kontrak 1

Kabid keperawatan :
 Bisa dilanjutkan kontrak 1 sesuai rekom kaur rawat inap obgyn
Tanggal :
 LEMBAR EVALUASI KARYAWAN
MASA PERCOBAAN

NAMA : YOSITA PUTRI, A. md. Kep

JABATAN : PERAWAT

1. ASPEK NON TEKNIS

NO ASPEK YANG DINILAI HASIL PENILAIAN
1 DISIPLIN BAIK
2 TANGGUNG JAWWAB BAIK
3 INISIATIF CUKUP
4 KERJA TIM BAIK
5 KETAATAN BAIK

2. ASPEK TEKNIS
NO DAFTAR TINDAKAN KEPERAWATAN KEMAMPUAN
MANDIRI PENGAWASAN
1 Tindakan keperawatan umum menerima pasien
baru
a. Menjelaskan fasalitas yang ada diruang rawat. √
b. Mendengarkan keluhan pasien. √
c. Memasang gelang identitas pasien sesuai standar √
JCI.
Melakukan tehnik steril
a. Mencuci tangan. √
b. Memasang dan melepas masker. √
c. Memasang dan melepas sarung tangan steril. √
Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
a. Memberikan nutrisi via NGT. √
b. Mendokumentasikan jumlah makanan yang √
dihabiskan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian balance cairan. √
d. Menimbang berat badan. √
e. Mengukur tinggi badan. √
f. Menolong pasien BAK di tempat tidur. √
g. Menolong pasien BAB di tempat tidur. √
Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan
a. Membersihkan mulut pasien tidak sadar. √
b. Menggati pakaian pasien. √
c. Mengganti linen. √
d. Mengganti linen dengan pasien diatasnya √
e. Memandikan pasien ditempat tidur √