Nomor Rekam Medis : 1796876 Tanggal masuk : 2 Juli 2021 Diagnosa : Pneumonia derajat berat confirmed covid-19
No. Ruang rawat : 6A Tanggal keluar : 3 Juli 2021 Kesimpulan keluar : Meninggal
37. 1) Formulir Instruksi medik farmakologis dan pemantauan
Ada Tidak pemberian obat pasien a. Identitas pasien √ b. Riwayat alergi obat √ c. Tanggal order √ d. Jam order √ e. Nama obat √ f. Dosis √ g. Waktu dan frekuensi √ h. Rute √ i. Durasi (lama) terapi √ j. Stampel verifikasi farmasi √ Tingkat 2) Formulir Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi pemahaman Metode edukasi Materi edukasi Hasil evaluasi rawat inap awal ☐ Hal baru ☐ Lisan ☐ Leflet ☐ Memahami a. Efek samping obat yang diberikan ☐ Edukasi ulang ☐ Demonstrasi ☐ Audiovisual ☐ Re-Edukasi ☐ Hal baru ☐ Lisan ☐ Leflet ☐ Memahami b. Interaksi obat dan makanan ☐ Edukasi ulang ☐ Demonstrasi ☐ Audiovisual ☐ Re-Edukasi 3) Formulir Pemberian informasi dan/edukasi pasien Diberikan Tidak diberikan a. Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman √ b. Potensi efek samping obat √ c. Potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan √ Masalah terkait obat 4) Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) Keterangan Rekomendasi Ada Tidak √
5) Keterangan review pada 4 formulir ☐ Lengkap ☐ Kurang Lengkap ☐ Tidak Lengkap Tidak Dilakukan