FORMULIR PERSETUJUAN

RSUD LEWOLEBA TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

DAN PENGOBATAN BERESIKO TINGGI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Nama Hubungan dengan pasien
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
No Masalah Isi Informasi
.
1 Diagnosis Kerja dan
Diagnosis Banding 1. ...............................................................................
2. ...............................................................................
.
3. ..............................................................................
4. ...............................................................................
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi

9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
lain-lain
11 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan Tanda tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Tanda tangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak kooperatif, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ____________________,

hubungan dgn pasien  Pasien sendiri,  orang tua,  anak, istri,  suami,
 saudara,  pengantar, Umur______ tahun,
laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________________________
_________.
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
______________________________terhadap saya/___________________saya*
bernama______________________________, umur______tahun,
Laki-laki/Perempuan*, Alamat
___________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Lewoleba, Tanggal _________Pukul ________
Yang menyatakan * Saksi I Saksi II

( ____________________ ) ( ______________________ ) ( ___________________ )

*) Coret yang tidak perlu

 Petunjuk Pengisian Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran

Kolom Pemberian Informasi

Dokter Pelaksana : Diisi dengan nama dokter yang akan
Tindakan memberikan tindakan atau bila dikerjakan oleh
tim adalah nama dokter yang ditunjuk sebagai
koordinator tim.
Pemberi Informasi : Diisi dengan nama dokter yang akan
memberikan tindakan atau dokter yang diberi
tugas dan wewenang untuk memberikan
informasi.
Penerima : Diisi dengan nama pasien atau keluarga yang
Informasi/Pemberi menerima penjelasan
Pertujuan
1. Diagnosis (WD & DD) : Diisi dengan diagnosis kerja dan diagnosis
(Diagnosis Kerja dan banding jika ada.
Diagnosis Contoh Diagnosis Kerja : Appendicitis Acute
Banding) Contoh Diagnosis Banding :
a. Colitis
b. Batu Ureter (kanan)
2. Dasar Diagnosis : Diisi kriteria diagnosis dari penyakit yang
bersangkutan.
Contoh :
a. Nyeri MC Burney
b. Leukositosis
c. Mual Muntah
3. Tindakan Kedokteran : Diisi dengan tindakan diagnosis dan atau
therapy,
Contoh Penunjang diagnostik : USG
Contoh Tindakan : Open Laparatomy
4. Indikasi tindakan : Bisa diisi lebih dari satu, Diisi dengan indikasi
(alasan) mengapa tindakan medik tersebut
dikerjakan.
Contoh : Kondisi Akut Mengancam Jiwa
5. Tata cara : Diisi dengan prosedur dari tindakan yang akan
dikerjakan.
Contoh : Akan dilakukan Laparatomy
Terbuka
6. Tujuan : Diisi tujuan mengapa tindakan tersebut
dikerjakan.
Contoh : Untuk mengambil Appendix dan
mencegah komplikasi peritonitis.
7. Resiko : Diisi kemungkinan risiko yang akan muncul
akibat tindakan medik tersebut.
Contoh Operasi : Terjadinya perdarahan dan
lain–lain.
8. Komplikasi : Diisi dengan komplikasi karena penyakitnya.
Contoh : Komplikasi appendicitis bisa
muncul perforasi, peritonitis, sepsis.
9. Prognosis : Diisi dengan prognosis bila dilakukan atau bila
tidak dilakukan tindakan medik tersebut
(membaik atau memburuk).
Contoh :
a. Bila dilakukan tindakan pada umumnya
baik (dubia at bonam)
b. Bila tidak dilakukan tindakan bisa jelek
(dubia at malam)
10. Alternatif & risiko : Diisi alternatif atau tindakan lain yang bisa
lain-lain dilakukan selain tindakan medik tersebut
 dengan prognosis yang mungkin terjadi.
Contoh : Pada umumnya tidak ada tindakan
medik lain kecuali sudah terjadi perforasi
bisa dilakukan pencucian peritonium.
11. Lain-lain : Diisi untuk keperluan lain,
misal :difoto/Penelitian/dll.
Yang menyatakan : Diisi oleh pasien yang bersangkutan atau
keluarga atau pengantar apabila pasien tidak
sadar atau tidak ada keluarganya.
Tanda tangan yang : Diisi oleh dokter yang melakukan tindakan
menerangkan hal-hal kedokteran, berupa tanda tangan dan nama
yang berkaitan dengan terang.
tindakan kedokteran
Tanda tangan : Diisi oleh pasien atau pihak keluarga atau
menerima pengantar apabila pasien tidak sadar atau tidak
informasi/penjelasan ada keluarganya, berupa tanda tangan dan
kaitannya dengan nama terang.
tindakan kedokteran
yang akan dilakukan
Kolom Persetujuan Tindakan Kedokteran
Nama : Diisi nama pasien apabila pasien yang
mendapatkan penjelasan dari dokter, atau
pihak keluarga apabila pasien anak-anak atau
pasien tidak sadar, apabila pasien tidak sadar
dan tidak ada keluarganya maka diisi oleh
nama pengantar
Alamat : Diisi sesuai dengan nama penerima
informasi/penjelasan
Dengan ini menyatakan : Diisi dengan tindakan kedokteran yang akan
persetujuan untuk dilaksanakan
dilakukan tindakan
Terhadap saya : Cukup jelas
Bernama : Diisi dengan nama pasien yang akan diberikan
tindakan kedokteran
Umur : Diisi dengan umur pasien yang akan
dilaksanakan tindakan kedokteran (sesuai
tanda pengenal yang berlaku)
Tempat : Diisi dengan kota/daerah dilaksanakan
tindakan kedokteran
Tanggal dan pukul : Cukup jelas
Yang menyatakan : Diisi pasien atau keluarga atau pengantar yang
menerima penjelasan
Saksi I : Diisi tanda tangan dan nama terang perawat
ruangan yang mendampingi dokter saat
memberikan penjelasan kepada pasien.
Saksi II : Diisi tanda tangan dan nama terang saksi dari
pihak pasien.
 FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
RSUD LEWOLEBA

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Nama Hubungan dengan pasien
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
No Masalah Isi Informasi
.
1 Diagnosis
Kerja dan 1. ......................................................................................
Diagnosis ....
Banding
2. ......................................................................................
....
3. ......................................................................................
....
4. ......................................................................................
....
2 Dasar
Diagnosis
3 Tindakan
Kedokteran
4 Indikasi
Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi

9 Prognosis
10 Alternatif &
Risiko lain-
lain
11 Lain – lain
Dengan ini menyatakan Tanda tangan
bahwa saya telah
menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan Tanda tangan
bahwa saya telah menerima
informasi sebagaimana di
atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah
 memahaminya.
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak kooperatif, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ____________________,
hubungan dgn pasien  Pasien sendiri,  orang tua,  anak, istri, 
suami,  saudara,  pengantar, Umur______ tahun,
laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________________________
_________.
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan
______________________________terhadap saya/___________________saya*
bernama______________________________, umur______tahun,
Laki-laki/Perempuan*, Alamat
___________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukan tindakan kedokteran tersebut.
Lewoleba, Tanggal ______________________,
Pukul __________________
Yang menyatakan * Saksi I Saksi II

( ___________________ ) ( ____________________ ) ( ____________________)

*) Coret yang tidak perlu

 Petunjuk Pengisian Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran

Kolom Pemberian Informasi

Dokter Pelaksana Tindakan : Diisi dengan nama dokter yang akan
memberikan tindakan atau bila dikerjakan
oleh tim adalah nama dokter yang ditunjuk
sebagai koordinator tim.
Pemberi Informasi : Diisi dengan nama dokter yang akan
memberikan tindakan atau dokter yang
diberi tugas dan wewenang untuk
memberikan informasi.
Penerima Informasi/Pemberi : diisi dengan nama pasien atau keluarga
Pertujuan yang diberikan penjelasan
1. Diagnosis (WD & DD) : Diisi dengan diagnosis kerja dan diagnosis
(Diagnosis Kerja dan banding jika ada.
Diagnosis Banding) Contoh Diagnosis Kerja : Appendicitis
Acute
Contoh Diagnosis Banding :
a. Colitis
b. Batu Ureter (kanan)
2. Dasar Diagnosis : Diisi kriteria diagnosis dari penyakit yang
bersangkutan.
Contoh :
a. Nyeri MC Burney
b. Leukositosis
c. Mual Muntah
3. Tindakan Kedokteran : Diisi dengan tindakan diagnosis dan atau
therapy,
Contoh Penunjang diagnostik : USG
Contoh Tindakan : Open Laparatomy
4. Indikasi tindakan : Bisa diisi lebih dari satu, Diisi dengan
indikasi (alasan) mengapa tindakan medik
tersebut dikerjakan.
Contoh : Kondisi Akut Mengancam Jiwa
5. Tata cara : Diisi dengan prosedur dari tindakan yang
akan dikerjakan.
Contoh : Akan dilakukan Laparatomy
Terbuka
6. Tujuan : Diisi tujuan mengapa tindakan tersebut
dikerjakan.
Contoh: Untuk mengambil Appendix dan
mencegah komplikasi peritonitis.
7. Resiko : Diisi kemungkinan risiko yang akan muncul
akibat tindakan medik tersebut.
Contoh Operasi : Terjadinya perdarahan
dan lain–lain.
8. Komplikasi : Diisi dengan komplikasi karena
penyakitnya.
Contoh: Komplikasi appendicitis bisa
muncul perforasi, peritonitis, sepsis.
9. Prognosis : Diisi dengan prognosis bila dilakukan atau
bila tidak dilakukan tindakan medik
tersebut (membaik atau memburuk).
Contoh :
c. Bila dilakukan tindakan pada
 umumnya baik (dubia at bonam)
d. Bila tidak dilakukan tindakan bisa
jelek (dubia at malam)
10. Alternatif & risiko lain-lain : Diisi alternatif atau tindakan lain yang bisa
dilakukan selain tindakan medik tersebut
dengan prognosis yang mungkin terjadi.
Contoh : Pada umumnya tidak ada
tindakan medik lain kecuali sudah terjadi
perforasi bisa dilakukan pencucian
peritonium.
11. Lain-lain : Diisi untuk keperluan lain,
misal :difoto/Penelitian/dll.
Yang menyatakan : Diisi oleh pasien yang bersangkutan atau
keluarga atau pengantar apabila pasien
tidak sadar atau tidak ada keluarganya
Tanda tangan yang : Diisi oleh dokter yang melakukan tindakan
menerangkan hal-hal yang kedokteran
berkaitan dengan tindakan
kedokteran
Tanda tangan menerima : Diisi oleh pasien atau pihak keluarga atau
informasi/penjelasan pengantar apabila pasien tidak sadar atau
kaitannya dengan tindakan tidak ada keluarganya
kedokteran yang akan
dilakukan

Kolom Penolakan Tindakan Kedokteran

Nama : Diisi nama pasien apabila pasien yang
mendapatkan penjelasan dari dokter, atau
pihak keluarga apabila pasien anak-anak
atau pasien tidak sadar, apabila pasien
tidak sadar dan tidak ada keluarganya
maka diisi oleh nama pengantar
Alamat : Diisi sesuai dengan nama penerima
informasi/penjelasan
Dengan ini menyatakan : Diisi dengan tindakan kedokteran yang
penolakan untuk dilakukan akan dilaksanakan
tindakan
Terhadap saya : Cukup jelas
Bernama : Diisi dengan nama pasien yang akan
diberikan tindakan kedokteran
Umur : Diisi dengan umur pasien yang akan
dilaksanakan tindakan kedokteran (sesuai
tanda pengenal yang berlaku)
Tempat : Diisi dengan kota/daerah dilaksanakan
tindakan kedokteran
Tanggal dan pukul : Cukup jelas
Yang menyatakan : Diisi pasien atau keluarga atau pengantar
yang menerima penjelasan
Saksi I : Diisi tanda tangan dan nama terang
perawat ruangan yang mendampingi dokter
saat memberikan penjelasan kepada pasien.
Saksi II : Diisi tanda tangan dan nama terang saksi
dari pihak pasien.