PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LASEM
Alamat : Jl. Stasiun No 2 Lasem, Telp (0295) 531118, 531141
Website : www.puskesmaslasem.com
Email : puskesmaslasem@gmail.com

LEMBAR INFORMASI MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah:

Nama :…………………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………
DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN

Dilakukan tindakan……………………………………..
Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan
Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan

Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Lasem……………………………
Petugas Yang membuat pernyataan/ yang diberi penjelasan

(……………………………….) (………………………………)

Beri tanda “√” untuk yang dipilih.

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah:

Nama :…………………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis
…………………………………………………..terhadap diri saya sendiri/ istri /suami/ anak/ ayah/ ibu/
saudara/ teman saya.

Nama :…………………………………………………………………………………………
CM :…………………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………………
Alamat:…………………………………………………………………………………………

Yang tujuan/ sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannnya,
telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.

Lasem,……………………………
Saksi I Saksi II Yang membuat pernyataan/ yang diberi
penjelasan

(…………………………) (…………………………) (………………………………)