by innayah13@gmail.

com

REKAPITULASI DATA KEMATIAN IBU

KABUPATEN : REMBANG
BULAN : Januari s/d Desember 2021
U
TK Wilayah ALAMAT TANGGAL UMUR PARITAS ANC KELUHA

TERA
AMIL

PERK
JARA

STAT
KHIR
NAMA M

NAN
KEH

AWI
AN

KE
NO NAMA SUAMI Pendid PUSKES LENGKA KEMATIA KEHAMI

US
K
IBU U G P A FREK LOKASI SEBAB
ikan MAS P N LAN
R
 by innayah13@gmail.com

MENINGGAL PENYAKIT SAAT ANC PENOLONG

KELUHAN + RUJUKAN SEBAB KEMATIAN TEMPAT PERSALINAN

DESA
BIDA
PENYERTA TERAKHIR PERSALINAN

JAM
N 24
SAAT

EDI
Asal Tujuan SEBELUMN SEBELUM DUK BIDA DOK RMH JLN BPM RB PUSK

PE
PE

FE

(se
IN
HI

AI
N-

AI

NI
bu
IL

an
IL

LI
SI

SI
M

Mtk
D
A
N

A
D
H
A
N
K
K
H
A
N
H
A
A
N

A
N
R
R

R
T

L
L

E
L

S
S)
Rujukan rujukan YA INPARTU UN N TER

0 0 0 0 0 0 0
 by innayah13@gmail.com

NAN TEMPAT KEJADIAN MATI DI RS CARA PERSALINAN

RS JL <48 >48 Normal VE/FE SC
M

M
H

K
R

R
B

R
P

S
NO :
PUSKESMAS :
NAMA BIDAN :
NO. HP :
TANGGAL LAPORAN :

NO
NAMA IBU
U NAMA SUAMI
M
U
R TK Pendidikan
Wilayah PUSKESMAS
ALAMAT LENGKAP
TANGGAL KEMATIAN
UMUR KEHAMILAN
G
PARITAS P
A
FREK
ANC
LOKASI
JARAK KEHAMILAN TERAKHIR
STATUS PERKAWINAN KE
SEBAB
KELUHAN + RUJUKAN Asal Rujukan
Tujuan rujukan
BIDAN 24 JAM DI DESA
PERDARAHAN
HIPERTENSI DLM
SEBAB KEMATIAN KEHAMILAN
INFEKSI
LAIN-LAIN (sebutkan)
HAMIL
MENINGGAL SAAT BERSALIN
NIFAS
PENYAKIT PENYERTA SEBELUMNYA
SAAT ANC TERAKHIR SEBELUM INPARTU
DUKUN
PENOLONG PERSALINAN BIDAN
DOKTER
RMH
JLN
BPM
TEMPAT PERSALINAN
RB
PUSK
RS
RMH
JLN
BPM
TEMPAT KEJADIAN
RB
PUSK
RS
<48
MATI DI RS
>48
Normal
CARA PERSALINAN VE/FE
SC