PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASEAN
JL. Raya Pasean-Waru, Kecamatan. Pasean. Telepon 087898042025 Kode Pos
69356 E-mail : pkm.pasean@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PASEAN
NOMOR : 188/ /432.302.13/2022

TENTANG
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS PASEAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PASEAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan adanya pelayanan rekam medis
sesuai standart;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standart maka perlu dilakukan penyelenggaraan rekam medis yang
baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud a
dan b, maka dipandang perlu di tetapkan keputusan penyelenggaraan
rekam medis melalui Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Pasean tentang Penyelenggaraan Rekam Medis Di UPT Puskesmas
Pasean;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang – Undang Republik Indonesia No.36 Th. 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Th. 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri kesehatan No. 24 tahun 2022 tentang Rekam
Medis;
6. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78 / YANMED / RSUMEDIK /
YMU / I / 91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASEAN TENTANG

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS
PASEAN.
KESATU : Menentukan acuan penyelenggaraan rekam medis yang wajib
dilakukan mencakup penggalian informasi mengenai identitas pasien,
jenis pelayanan klinis yang dituju. Sebagaimana terlampir dalam
lampiran yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Pasien dan tenaga yang dikehendaki pasien untuk memberikan
perawatan dan pengobatan wajib melakukan pencatatan pada berkas
rekam medis secara lengkap dan benar.
KETIGA : Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 24 tahun 2022
mewajibkan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menggunakan rekam medis elektronik sebagai dokumen dalam
pemberian pelayanan di fasyankes oleh karena itu saat ini sedang
dilakukan masa transisi dari rekam medis manual menuju rekam medis
elektronik (Proses transisi ke RME).
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS PASEAN

NURHAYATUN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
PASEAN
NOMOR : 188/ /432.302.13/2022
TENTANG : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI
UPT PUSKESMAS PASEAN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

DI UPT PUSKESMAS PASEAN

1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam
medis harus tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap di butuhkan, serta di jaga
untuk mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien;
2. Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik
adalah rekam medis yang di buat dan di simpan dalam bentuk digital;
3. Perlu di lakukan standarisasi kode diagnosa, kode prosedur / tindakan , simbol dan
singkatan yang di gunakan, serta dimonitor pelaksanaannya untuk mencegah
kesalalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung
pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar
lokal dan nasiaonal;
a. Daftar simbol dan singkatan yang digunakan di UPT Puskesmas Pasean
NO SIMBOL URAIAN

1. Meninggal

2. Perempuan

3. Laki-laki

4. Fraktur

5.
U Kepala janin belum
masuk pintu atas
panggul

6.
U Kepala janin sudah
masuk pintu atas
panggul

7. ↑ Naik
8. ↓ Turun
9. ◦ Gigi Karies
10. • Gigi yang ditambal
 11. √ Akar Gigi
12. X Gigi Hilang

13.
W Letak Bokong

14.
O K1

15.
Δ K4

16.
⁄⁄⁄⁄ Perkiraan Partus

17.
K Ketuban Keruh

18.
J Ketuban Jernih

19.
U Ketuban Utuh

20.
X Pembukaan

21. Gemili

22.
69 Gemili

b. Daftar Singkatan yang digunakan di UPT Puskesmas Pasean

No. SINGKATAN KEPANJANGAN
1 KU Kondisi Umum
2 In Infeksi
3 BB Berat Badan
4 TD Tekanan Darah
5 DX Diagnosa
6 DD Diagnosa Differensial
7 SK Salep Kulit
8 SM Salep Mata
9 TM Tetes Mata
10 TT Tetes Telinga
11 RR Respiratory Rate
12 Hc Hecting
13 B.B.L Berat Bayi Lahir
14 HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
15 DJJ Denyut Jantung Janin
16 G Gravida (Kehamilan)
17 P Partus (Persalinan)
18 A Abortus (Keguguran)
19 TT Tetanus Toxoid
20 HB Haemoglobin
21 TTD Tablet Tambah Darah
22 DEX Dextra
No. SINGKATAN KEPANJANGAN
23 SIN Sinistra
24 Amox Amoksilin
25 Pet Paracetamol
26 Dexa Deksametason
27 CTM Klorfeniramin Maleat
28 GG Gliseril Guaiakolat
29 Dimen Dimenhydramin
30 Metro Metronidasol
31 OE Oralit
32 Vit Vitamin
33 Tab Tablet
34 Syr Sirup
35 Ce Ethylchloride
36 TS Tambahan Sementara
37 GIC Tambahan Tetap
38 Exo Pencabutan
39 PS Persistem
40 GR Gangrene Radix
41 GP Gangguan Pulpa
42 CD Caries Dentis
43 HP Heperemi Pulpa
44 IP Iritasi Pulpa
45 Leus Ulcusdecusitus
46 Penkes Penyuluhan Kesehatan
47 Kalk Kalsium Laktat
48 Bufas Ibu Nifas
49 HPL Hari Perkiraan Lahir
50 LILA Lingkar Lengan
51 KEK Kurang Energy Kronis
52 Resti Resiko Resti
53 Bumil Ibu Hamil
54 BP Balai Pengobatan
55 Dr Dokter
56 RM Rekam Medis
57 TU Tata Usaha
58 TX Terapi
59 Px Pasien
60 R/ Resep
61 KIA Kesehatan Ibu dan Anak
62 KB Keluarga Berencana
63 MTBS Manajemen Terpadu Balita Sakit
64 MTBM Manajemen Terpadu Balita Muda
65 LAB Laboratorium
66 HB Hemoglobin
67 GDS Gula Darah Sewaktu
68 TBC Tuberculosis
69 BTA Bakteri Tahan Asam
70 DM Diabetes Militus
71 IVA Infeksi Visual Asam Asetat
72 ISK Infeksi Saluran Kencing
73 ISPA Infeksi Saluran Pernafasan Atas
74 KESLING Kesehatan Lingkungan
75 KESPRO Kesehatan Reproduksi
76 LANSIA Lanjut Usia
77 UKGS Usaha Kegiatan Gigi Sekolah
78 PKD Poliklinik Ksehatan Desa
79 PUSLING Puskesmas Keliling
80 PUSTU Puskesmas Pembantu
81 POSYANDU Pos Pelayanan Terpadu
82 POSBINDU PosPembinaan Terpadu
83 PHBS Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
 No. SINGKATAN KEPANJANGAN
84 JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Masyarakat
85 JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah
86 TB Tinggi Badan
87 KIE Komunikasi Informasi Edukasi

c. Daftar Kode Diagnosis yang digunakan di UPT Puskesmas Pasean

Kode Kode
No Diagnosa No Diagnosa
ICD-10 ICD-10
1. A00 Kholera 43. H52.1 Myopia
2. A01 Thyfus dan Parathyfus 44. H54.2 Low vision, kedua
mata
3. A05.9 Keracunan makanan oleh 45. H54.5 Low vision, satu
bakteri mata
4. A09 Diare dan gastroenteritis non 46. H60.9 Otitis externa,
spesifik unspecified
5. A15.0 TBC Paru BTA (+) 47. I10 Hipertensi esensial
6. A16.0 TBC Klinis tanpa pemeriksaan 48. I11.0 Hipertensi dengan
BTA peny. Jantung
7. A30.1 Kusta Tipe kering / PB MH 49. I20 Angina pectoris
8. A30.5 Kusta Tipe Basah/ PB MH 50. I46 Henti jantung
9. A41 Sepsis 51. I50 Gagal jantung
10. A66 Frambusia 52. I64 Stroke
11. A91 DHF (Dengue Hemorrhagic 53. I84 Haemorrhoids
Fever)
12. A92.0 Chikungunya Virus Disease 54. I95 Hypotension
13. B00 Herpesviral (herpes simplex) 55. J00 Common Cold
14. B01 Varicella 56. J11 Influenza
15. B02 Herpes Zooster 57. J39 Penyakit saluran
pernafasan bawah
lainnya
16. B06 Rubella 58. J45 Asthma
17. B07 Caplak/Kutil 59. K02 Karies gigi
18. B23.0 HIV Akut 60. K12 Stomatitis
19. B26 Parotitis 61. K29.7 Gastritis
20. B30 Conjuctivitis virus 62. K30 Dyspepsia
21. B74 Flariasis 63. K40 Hernia Inguinal
22. B86 Scabies 64. K41 Hernia Femoral
23. C50 Tumor ganas pada payudara 65. K42 Hernia Umbilical
24. D40.0 Tumor jinak prostate/ BPH 66. K92.0 Haematemesis
25. D48.6 Tumor jinak dada (FAM, FCD, 67. K92.1 Melena
dll)
26. D50.8 Anemia Defsiensi Besi (Fe) 68. L40 Psoriasis
27. D52 Anemia Defsiensi Asam Folat 69. L74.3 Milaria (biang
keringat)
28. D53.9 Anemia Kurang Nutrisi 70. M79.1 Myalgia
29. D56.9 Thalassaemia, unspecifide 71. N30 Cystitis (infeksi
saluran kemih)
30. D64.9 Anemia, unspecified 72. N76.0 Vaginitis akut
31. E10 DM Tipe I (Insulin) 73. N92.0 Haid tidak
teratur/menometrorh
agi
32. E10.5 DM Tipe I (Komplikasi) 74. N94.6 Dysmenorrhoea,uns
pecified
33. E11 DM II (Non-Insulin) 75. O03 Abortus spontan
34. E11.5 DM Tipe II (Komplikasi) 76. O20.9 Perdarahan, hamil
muda
35. F20 Scizophrenia 77. O42 Ketuban pecah dini
36. F51.0 Insomnia non organik 78. R11 Mual Muntah
(vomiting)
37. G40.9 Epilepsy, Unspecified 79. R50 Febris tanpa sebab
 Kode Kode
No Diagnosa No Diagnosa
ICD-10 ICD-10
yang jelas
38. G47.0 Insomnia (gangguan memulai 80. R51 Cephalgia
dan mempertahankan tidur)
39. G81 Hemiplegia (badan lumpuh 81. R56 Kejang
separuh)
40. H01.0 Blepharitis 82. Z00 Keterangan sehat
41. H04.0 Dacryoadenitis (radang 83. Z01.2 Pemeriksaan gigi
kelenjar air mata)
42. H10.9 Conjunctivitis , Unspecified

4. Dokter, perawat, bidan, dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama – sama
menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam
pelaksanaan asuhan pasien;
5. Penyelenggarakan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meinggal, meliputi kegiatan :
a. Registrasi pasien;
b. Pendistribusian rekam medis;
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
d. Pengolahan data dan pengkodean;
e. Klaim pembiayaan;
f. Penyimpanan rekam medis;
g. Penjaminan mutu;
h. Pelepasan informasi;
i. Pemusnahan rekam medis.
6. Efek obat, efek samping obat dan kejadian alergi di tuliskan dalam lembar rekam medis;
7. Jika diketahui adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus di tuliskan
sebagai informasi klinis dalam rekam medis.
8. Rekam medis diisi oleh setiap Dokter, Dokter gigi, dan /atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan.
9. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama,
tanggal dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan.
10. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis, dokter, dokter gigi dan
/atau tenaga kesehatan lainnya dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 garis
disertai paraf dan dibubuhi nama terang petugas yang bersangkutan tanpa
menghilangkan catatan yang di benarkan.
11. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi:
a. Identitas Pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Penyakit;
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
f. Diagnosis;
g. Rencana penatalaksanaan;
 h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien;
j. Persetujuan dan penolakan tindakan jika di perlukan;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan Kesehatan.
12. Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang - kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan /atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan jika di perlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang ( resume medis );
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehata lainnyan yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang telah di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi , dan/atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan Kesehatan.
13. Rekam medis untuk pasien gawat darurat, meliputi:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Rencana penatalaksanaan;
i. Pengobatan dan/atau Tindakan;
j. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat darurat;
k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan kesehatan;
l. Sarana tranportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain;
m.Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
14. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam
medis dan data serta informasi lainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan
data serta informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang udangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan peneliatian;
15. Berkas rekam medis, data dan informasi dapat di musnahkan setelah melampui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASEAN,

NURHAYATUN