Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NOMOR RM : ………………………


RSUD MAS AMSYAR KASONGAN
NAMA PASIEN : ………………………
Jl. RumahSakit No.01 KasonganTelp. (0536) 4041041, 4041222 Fax. 4041041
e-mail : rsud_kasongan@ymail.com ; rsud@katingankab.go.id
TANGGAL LAHIR : …………..…….. L/P
Tempel stiker pasien bila tersedia
KASONGAN 74412
TRANSFER PASIEN DALAM RUMAH SAKIT
DARI : ………………………………………………….. KE : …………………………………………………
TANGGAL : ……………………………………………….… JAM : ………………………………………….

DIAGNOSIS :

INDIKASI RAWAT INAP :


ANAMNESIS : …………………………………………………………………………………………..............
PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RENCANA KERJA
Konsultasi : ………………………………………………………………………………………………….
Terapi/Tindakan :
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….....................
Rencana Pemeriksaan Laboratorium / Radiologi :
……………………………………………………………………………………………………………………….
Rencana Tindakan Lebih Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Hasil/ permintaan : Laboratorium Radiologi Lainnya : ……………………………...
Surat masuk perawatan : Berkas Rekam Medis Gelang Nama
Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi : Surat Rujukan Informed Concent
Jaringan PA : Laporan Operasi / Tindakan Lain – lain
Obat – obatan : …………………………………………………………………………………………………
Observasi terakhir pukul : ……………………………………………………………………………………..
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporocoma Coma
TD : ……….mmHg, Nadi : ……….x/mnt, Suhu : ……….0C, Sat O2 : ……..%, Skala Nyeri : …………...
Disetujui DOKTER / DPJP Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

Anda mungkin juga menyukai