EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen : C/VII/SOP/IX/15/024
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 September 2015
Halaman : 1/2
Hj.A.Rasmawaty R,SKM,M.Kes
PUSKESMAS TURIKALE
Nip. 19700515 199501 2 002

1 Pengertian Evaluasi Informed Consent yaitu suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah di isi oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consentyang berlaku dipuskesmas Turikale
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas

4. Referensi Permenkes RI No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
5. Alat dan Bahan - Form Informed Consent
- Rekam medis/ Family Folder
- Alat Tulis
6 Langkah-langkah 1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 6 bulan sekali
oleh petugas yang telah ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa Dokter atau perawat menjelaskan pada
pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan pada
pasien secara jelas
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekaman medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang tindakan
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranta:
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor identitas pasien dan keluarga
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dokter yang merawat
i. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan
j. Tandatangan dan nama terang saksi
5. Jika terdapat ketidak cocokan atau kekurangan dalam pengisian,
petugas mencatat dan melaporkan sebagai hasil evaluasi informed
consent.
7 Bagan Alir -
8 Hal-hal yang perlu -
diperhatikan
9 Unit terkait Poli Umum, Poli gigi, Persalinan, KIA/KB, P3K
10 Dokumen terkait - Buku rekaman medis pasien
- Lembar Informed consent

11. Rekam Histori Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang di Ubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2

2/2