EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :

Fahmiridho MZ, SKM

PUSKESMAS NIP.196908021992031008
SULIKI

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan
lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien.
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai
dengan format informed consent yang berlaku di Puskesmas Pauh Kambar.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokter.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 800/ /SK.P.Pusk.SLK/2017 tentang kebijakan
mutu klinik dan keselamatan pasien.
4. Referensi Permenkes No: 46 tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas.
Kode etik kedokteran
5. Alat dan 1. ATK
bahan 2. Form informed consent yang suadah diisi.
6. Prosedur/ 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 6 bulan sekali.
Langkah- 2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
langkah lembar.
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed
consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung Jawab.
b. Nama dan Umur Pasien.
c. Alamat Pasien.
d. Jenis Kelamin.
e. Tindakan yang akan dilakukan.
f. Nomor Rekam Medis.
g. Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan.
h. Tanda tangan dan nama pasien / keluarga yang memberikan
persetujuan.
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed consent.
7. Bagan alir
8. Hal - hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait Unit pendaftaran, Poli Umum, Poli Anak, Poli Ibu, Poli Gigi, Poli KB, ruang
tindakan.
10. Dokumen 1. Form inform consent
terkait 2. Form penilaian evaluasi inform consent
3. Buku laporan evaluaasi
11. Rekaman
historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan