SOP EVALUASI INFORMED CONSENT Ditetapkan Oleh Direktur

Klinik Kulon Progo Bangun

No. Dokumen : 097/KP-BS/XII/2022 Sari
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit : 12 Desember 2022
Halaman :

KLINIK
KULON PROGO
BANGUN SARI dr. Muhammad Arshad,
M.Ked(An) Sp. A KAO
Pengertian Suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi
oleh pasien atau keluarga pasien. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan tiap 2
minggu sekali
Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent sesuai dengan
informed consent yang berlaku di Klinik
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medic yang disampaikan oleh dokter

Kebijakan

Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2016 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 Tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditas
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan
Manajemen Risiko Dilingkungan Kemkes;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

Prosedur 1. Rekam Medis

2. ATK

Langkah - langkah 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan setiap 2 minggu sekali
 2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 10 lembar
3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar inform consent, yaitu
meliputi
3.1 Nama dan umur penanggungjawab
3.2 Nama dan umur pasien
3.3 Alamat pasien
3.4 Jenis kelamin
3.5 Tindakan yang akan dilakukan
3.6 Nomor rekam medis
3.7 Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
3.8 Tanda tangan dan nama pasien atau keluarga yang memberikan
persetujuan
4. Petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed consent

Hal-hal yang perlu

-
di perhatikan

Unit terkait
Semua unit pelayanan

Dokumen terkait
1. Rekam medis
2. Buku rawatan
Rekam history Tgl. mulai diberlakukan
No Yang diubah Isi Perubahan
perubahan perubahan
1.

2.