Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi

No. Dokumen : 800/ /SOP/UKP/Pusk. Solo/

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

dr. Andi Isna Fitriani, M.Kes

UPTD Puskesmas Solo
NIP. 19790515 200701 2 020

1. Pengertian Evaluasi pemberian informasi adalah suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar
informet consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor.800/ /SK/UKP/ Pusk.Solo/2017 tentang Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi
4. Referensi a. Notoadmojo Soekidjo.2006.Evaluasi Program Kesehatan
diakses dari http : //www.geocities.ws/klinikikm/manajemen-
kesehatan/program .htm,tanggal sitasi 9/12/2012
b. Supriyanto S dan Nyoman Anita D.2007.Perencanaan dan
Evaluasi.Surabaya :Airlangga University Press.
c. Wiijono Djoko,2007,Evaluasi Program Kesehatan dan Rumah
Sakit,Surabaya,Duta Prima Airlangga
5. Prosedur/langkah 1. Alat dan Bahan
-langkah  ATK
 Tabel
2. Petugas yang melaksankan


3. Prosedur
a. Kegiatan evaluasi pemberian informasi ini dilakukan tiap 6 bulan sekali oleh petugas
yang ditunjuk.
b. Petugas memastikan bahwa dokter atau perawat/bidan menjelaskanpada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan pada pasien secara jelas.
c. Petugas mencocokkan lembar informasi dengan buku rekam medis atau dengan buku
catatan tindakan di ruang tindakan.
d. Setelah semua cocok petugas mencek kelengkapan data isian lembar pemberian
informasi diantaranya:
 Nama dan umur pasien
 nama dan umur keluarga pasien
 alamat pasien
 jenis kelamin
 tindakan yang akan dilakukan
 nomor indentitas keluarga
 tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan.
  tanda tangan dokter yang akan merawat
tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuantanda tangan dan nama
saksi
6. Bagan Alir
Kegiatan evaluasi pemberian informasi Petugas memastikan bahwa
tiap 6 bulan sekali dokter atau perawat/bidan
menjelaskanpada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan pada pasien

Setelah semua cocok petugas mencek

Petugas mencocokkan lembar
kelengkapan data isian lembar
informasi dengan buku rekam
pemberian informasi diantaranya:
medis atau dengan buku catatan
tindakan di ruang tindakan
7. Hal-hal yang Jika tidak dilaksanakan sesuai SOP, maka proses Evaluasi pemberian informasi ini tidak akan
perlu diperhatikan berjalan
lancar.
8. Unit Terkait a. Loket

b.Poli Umum
9. Dokumen terkait a. Form hasil isian lembaran pemberian informasi

b. Catatan registrasi
10. Rekaman historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan