EVALUASI TERHADAP PROSEDUR

PENYAMPAIAN INFORMASI
No.Dokumen :
No.Revisi : 0
TanggalTerbit : Februari 2017
SOP Halaman : 1/1

UPTD Puskesmas dr. Andi IsnaFitrianiI,M.Kes

Solo NIP. 19790515 200701 2 020

1. Pengertian Evaluasi pemberian informasi adalah suatu kegiatan untuk menilai ke

informet consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk evaluasi

terhadap prosedur penyampaian informasi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor; 800/ / Pusk.Solo/2017 tentang
Evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi

4. Referensi a. Notoadmojo Soekidjo.2006.Evaluasi Program Kesehatan

diakses dari http : //www.geocities.ws/klinikikm/manajemen-
kesehatan/program .htm,tanggal sitasi 9/12/2012
b. Supriyanto S dan Nyoman Anita D.2007.Perencanaan dan
Evaluasi.Surabaya :Airlangga University Press.
c. Wiijono Djoko,2007,Evaluasi Program Kesehatan dan Rumah
Sakit,Surabaya,Duta Prima Airlangga
5. Alat dan bahan

a. Alat tulis
b. Tabel

6. Prosedur Bagan Alir

Kegiatan evaluasi pemberian informasi

a. Kegiatan evaluasi pemberian tiap 6 bulan sekali
informasi ini dilakukan tiap 6 bulan
sekali oleh petugas yang ditunjuk.
b. Petugas memastikan bahwa dokter
atau perawat/bidan
menjelaskanpada pasien dan Petugas memastikan bahwa
keluarga tentang tindakan yang dokter/perawat/bidan
akan dilakukan pada pasien secara menjelaskan tindakan.
jelas.
c. Petugas mencocokkan lembar
informasi dengan buku rekam medis
atau dengan buku catatan tindakan
di ruang tindakan.
d. Setelah semua cocok petugas
mencek kelengkapan data isian
Petugas mencocokkan lembar
lembar pemberian informasi
informasi dgn buku rekam
medis
Petugas mencek kelengkapan
data isian
 diantaranya:
 Nama dan umur pasien
 nama dan umur keluarga
pasien
 alamat pasien
 jenis kelamin
 tindakan yang akan dilakukan
 nomor indentitas keluarga
 tanggal bulan tahun
pembuatan surat pernyataan.
 tanda tangan dokter yang
akan merawat
 tanda tangan dan nama
pasien/keluarga yang
memberikan
persetujuantanda tangan dan
nama saksi
7.Hal hal yang perlu diperhatikan Jika tidak dilaksanakan sesuai SOP, maka proses Evaluasi
pemberian informasi ini tidak akan berjalan
lancar.
8.Unit terkait a. Loket
b.Poli Umum
9. Dokumen terkait a. Form hasil isian lembaran pemberian informasi
b. Catatan registrasi