KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Merujuk pasien kerumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga
harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP atau
staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan
pasien untuk dipulangkan oleh puskesmas. Dapat dipakai kriteria untuk menentukan pasien siap
dipulangkan.

Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan kedokter spesialis, terapis

rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan dirumah oleh keluarga. Proses
yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan
ditangani oleh ahli yang tepat diluar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat
mencakup transfer pasien kerumah sakit lain. Bila ada indikasi, puskesmas dapat membuat
rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien
dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan atau transfer.

1. Apabila pihak puskesmas mengisinkan pasien meninggalkan puskesmas dalam

suatu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti ada kebijakan dan prosedur
tetap untuk proses tersebut:
a. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan
pelayanan selanjutnya.
b. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan
c. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat
diperoses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
d. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya
e. Pasien yang meninggalkan puskesmas dalam waktu tertentu berdasar atas kebijakan
puskesmas
2. Puskesmas bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan diluar
puskesmas untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.
Harus ada perencanaan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu ke praktisi
kesehatan, rumah sakit dan badan-badan lainnya diluar puskesmas. Puskesmas mengenai
penyedia jasa kesehatan lain yang ada dilingkungannya dan membangun hubungan yang
besifat formal maupun informal.
 Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda, puskesmas berusaha
membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa kesehatan yang ada
dimasyarakat darimana pasien berasal.
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan
penunjangdan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan
pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan pasien akan menentukan jenis
pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan pasien.
a. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan
pelayanan medis.
b. Puskesmas mengidentifikasi organisasi dan individu penyediaan pelayanan kesehatan di
lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik.
c. Apabila memungkinkan rujukan keluar puskesmas ditujukan kepada individu secara
spesifikasi dan badan dari mana pasien berasal.
d. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
3. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang:
Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari rumah sakit. Staf yang
mampu mengkompilasi resume tersebut, misalnya dokter, dokter ruangan atau staf lain.
Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan
diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada indikasi dan sesuaiperaturan perundang –
undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan
bertanggung jawab untuk pelayan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.
a. Resume pelayan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada waktu pasien
pulang.
b. Ringkasan berisi pola instruksi untuk tindak lanjut.
c. Salinan ringkasan pelayanan pada pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
d. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau budaya, pasien
juga diberikan salinan ringkasan pasien pulang.
e. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang bertanggung
jawab terhadap tindak lanjut pelayanan
f. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi
dan dimasukkan ke status pasien.
4. Resume pelayanan pasien pulang lengkap.
Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama
pasien tinggal di rawat di puskesmas. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan
yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan mencakup:
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur di diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status / kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
5. Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak
lanjut.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas
dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk
mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke
puskesmas untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan.
Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan
mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses
pemberian pelayanan lanjutan.
Puskesmas memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat
dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis
yang sangat mudah dimengerti pasien.
a. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti
pasien dan keluarganya.
b. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
c. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
d. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenan dengan
kondisi pasien.
6. Puskesmas mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien
yang pulang karena menolak nasehat medis
 Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak
nasehat medis, ada resiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat
berakibat cacat permanen atau kematian. Puskesmas perlu mengerti alasan kenapa pasien
menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka.
Apabila pasien mempunyai keluarga dokter maka untuk mengurangi resiko, puskesmas
dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilakukan sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku.
a. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis.
b. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepada diberitahui.
c. Proses dilakukan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.