JUKNIS PENGISIAN FORMULIR SECOND

OPINION

1. PENGERTIAN
Formulir Second Opinion adalah formulir yang disediakan oleh rumah sakit
untuk memfasilitasi kebutuhan pasien yang menginginkan pendapat lain
terkait diagnosa, terapi, dan rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang
dideritanya.
2. TUJUAN
1. Rumah sakit mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan melalui pengambilan keputusan terkait pelayanan yang diberikan
dan memfasilitasi permintaan second opinion tanpa rasa khawatir
mempengaruhi proses asuhannya serta mendorong pasien dan keluarga
terlibat dalam pelayanan.
2. Upaya penemuan sudut pandang lain dari dokter kedua setelah pasien
berkonsultasi dengan dokter pertama.
3. Pasien lebih teredukasi mengenai masalah kesehatan yang di alaminya.
4. Seluruh staf memahami dan mendukung hak pasien dan
keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses asuhannya

1
3. KEGUNAAN
Formulir dapat digunakan sebagai upaya penemuan sudut pandang lain dari
dokter kedua setelah pasien mengunjungi atau berkonsultasi dengan dokter
pertama

4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

a. Dokter Penanggung Jawab Pasien memberikan penjelasan kepada
pasien atau keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan penunjang
yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa, rencana terapi yang
akan dilakukan. Jika terdapat ketidakpuasan pada pasien atau keluarga
, DPJP memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk
mendapatkan second opinion. Jika DPJP berhalangan hadir bisa
dijelaskan oleh dokter umum (dokter jaga). Bagi perawat/bidan saat
bertugas di ruangan menemukan indikasi pasien tidak merasa puas,
ragu atau keberatan dengan diagnosis, rencana pengobatan, tindakan
atau pemeriksaan maka perawat/bidan dapat menyarankan second
opinion.
b. Distribusi Formulir Second Opinion akan diberikan kepada instalasi
terkait seperti instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, instalasi gawat
darurat, instalasi perawatan intensif, instalasi kamar bersalin, instalasi
kamar operasi, instalasi perinatologi, DPJP, Dokter jaga ruangan, Case
Manager, dan instalasi rekam medik.

5. MEKANISME PENGISIAN
a. Setelah DPJP memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga
tentang penyakitnya, pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa dan rencana terapi yang akan dilakukan.
Terdapat ketidakpuasan dari pasien atau keluarga maka DPJP
memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk
mendapatkan second opinion yaitu dengan mengisi formulir.
b. Perawat/bidan yang mendampingi DPJP menyiapkan formulir second
opinion dan memberikan penjelasan cara pengisian formulir. Pasien
atau keluarga mengisi formulir second opinion. Kemudian disimpan
dalam rekam medik.
c. Tanggal/waktu Pengembalian dokumen yang dipinjam dicatat di
formulir second opinion serta ditanda tangani.

2
6. CARA PENGISIAN

Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi

Nama Diisi nama lengkap oleh pasien Pasien atau wali
atau wali pasien pasien
Nomor kartu identitas Diisi oleh pasien atau wali pasien Pasien atau wali
dengan mencantumkan nomor ktp pasien
Alamat Diisi oleh pasien atau wali pasien Pasien atau wali
dengan mencantumkan alamat lengkap pasien
Nama Diisi oleh pasien atau wali pasien dengan Pasien atau wali
mencantumkan nama lengkap pasien pasien
yang membutuhkan second opinion
Tempat, tanggal lahir Diisi oleh pasien atau wali pasien Pasien atau wali
dengan mencantumkan tempat tanggal pasien
lahir pasien yang membutuhkan second
opinion
Nomor Rekam Diisi Nomor rekam medik pasien Perawat atau
Medik bidan

Poin 2 Diisi ke dokter mana dan di rumah sakit Perawat atau bidan
mana mencari second opinion /
Pasien atau wali
pasien

Poin 4 Diisi hasil pemeriksaan penunjang yang Perawat atau bidan

akan dipinjam
Yang menyatakan Diisi oleh yang mengisi formulir dengan Pasien atau wali
membubuhkan tanda tangan pasien

Petugas Diisi oleh perawat atau bidan dengan Perawat atau bidan
membubuhkan tanda tangan

Saksi Diisi oleh perwakilan keluarga dengan Saksi pihak

membubuhkan tanda tangan keluarga

Petugas Diisi oleh perawat atau bidan yang Perawat atau bidan
menerima pengembalian dokumen
penunjang dengan membubuhkan tanda
tangan sebagai bukti dokumen telah
diterima kembali

3
Peminjam Diisi oleh pasien atau wali pasien yang Pasien atau wali
meminjam dokumen penunjang dengan pasien
membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti dokumen telah dikembalikan