RUMAH SAKIT SANDI KARSA MR 6.

5/RI/2019
Kantor : Jl. Abd. Dg. Sirua No.16 A Makassar NO. RM :
Telp. (0411) 446343-0811446343
e-mail : rs.sandikarsa@gmail.com Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
ASESMEN GIZI RAWAT INAP Jenis Kelamin : L / P
(AWAL)
PENGKAJAN DIISI OLEH DIETISIEN
Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai
Antropometri  Pasien usia > 13 tahun
Berat Badan (BB) : kg Lila : cm
Tinggi Badan (TB) : cm % Lila : %, Status Gizi :
BB Ideal (TB-100)x0,9 : kg (BB/BB Ideal x 100%) : %
Penilaian Status Gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh) : Kg/m2
Status Gizi : Status Gizi Ibu Hamil : …………………………………
 Buruk (<17 kg/mg2)  Kurang (<19,8 kg/m2)
 Kurang (17-18,5 kg/m2)  Baik (19,8-26kg/m2)
 Baik (18,6-25kg/m2)  Lebih (26-29 kg/m2)
 Overeight (>25-27 kg/m2) Obesitas (>29 kg/m2)
 Obesitas (>27 kg/m2)
 Pasien usia ≤ 13 Tahun Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Skor
Berat Badan : kg  Buruk (<-3 SD)
Panjang/Tingg Badan : cm  Kurang (≥- 3 SD Sampai <- 2 SD)
BB Ideal 0-12 bulan (0,5 x umur + 4) : kg  Baik (>- 2 SD Sampai + 2 SD)
BB Ideal 1-13 Tahun (0,5 x umur + 8) : kg  Lebih (>+ 2 SD Sampai ≤+ 3 SD)
 Obesitas (<+ 3 SD)
Gangguan  Tidak ada
Gastrointesti  Ada, < 2 minggu dengan gejala :  Ada, ≥ 2 minggu dengan gejala :
nal  Mual  Mual
 Muntah  Muntah
 Diare  Diare
 Konstipasi  Konstipasi
 Anoreksi  Anoreksi
Perubahan  Tidak Ada
Asupan Gizi  Ada :
≤ 5 hari, asupan gizi berkurang > 60%
 Ada :
>5 hari, asupan gizi berkurang > 60%
Riwayat  Tidak Ada
Penyakit  Ada :
 Diabetes  Dislipidemi  Stroke
 Hipertensi  Gangguan Ginjal  Gastritis
 Luka Bakar  Gangguan Hati  Typhoid
 Kanker  Gangguan Jantung
Tindak Lanjut oleh Dietisien :

Makassar, ....................20...
Dietisien

(..........................................)
Nama & Tanda Tangan

Hal 1/2
 RUMAH SAKIT SANDI KARSA MR 6.5/RI/2019
Kantor : Jl. Abd. Dg. Sirua No.16 A Makassar NO. RM :
Telp. (0411) 446343-0811446343
e-mail : rs.sandikarsa@gmail.com Nama :
Tgl. Lahir/Umur :
ASESMEN GIZI RAWAT INAP Jenis Kelamin : L / P
(LANJUT)
PENGKAJAN DIISI OLEH DIETISIEN
Petunjuk : Beri tanda () pada kolom yang anda anggap sesuai
Diagnosa :
Diet Awal :
Hasil 1 Kreatinin : 7 Gula darah 2 jam PP :
Laboratorium (0,4-1,1 mg/dl) (55-100 mg/dl)
2 Urea : 8 Cholesterol :
(10,0-50,0 mg/dl) (0-200 mg/dl)
3 BUN : 9 Trigliserida :
(8,9-20,6 mg/dl) (25-150 mg/dl)
4 Uric Acid : 10 SGPT :
(♂: 3.40-7.00, ♀:2.4-5.7 mg/dl) (♀: 0-31, ♂: 0-41 U/L)
5 HBA1C : 11 SGOT :
(4,5-6,3%) (♀: 0-32, ♂: 0-37 U/L)
6 Gula Darah : 12 LDL :
(55-100 mg/dl) (0-100 mg/dl)
Fisik/Klinis  Ada
 Diare : Hari/Minggu/Bln  G.Menelan : Hari/Minggu/Bln
 Muntah : Hari/Minggu/Bln  G.Mengunyah : Hari/Minggu/Bln
 Mual : Hari/Minggu/Bln  Konstipasi : Hari/Minggu/Bln
 Tidak Ada
Riwayat Gizi 1. Recall Makanan Pasien
Asupan Makanan Aktual Kebutuhan Zat Gizi % Asupan
Energi : kkal Energi : kkal E: %
Protein : gram Protein : gram P: %
Lemak : gram Lemak : gram C: %
Karbohidrat : gram Karbohidrat : gram KH : %

Kategori asupan energi

 Kurang
 Baik
 Lebih
2. Alergi Makanan :

DIAGNOSA GIZI : Problem-Etiology-Sign&Sympton :

INTERVENSI GIZI :
Tujuan Intervensi 1 C
2
Intervensi Makanan  Lewat Mulut  Biasa  Cair
 Lewat Pipa  Lunak  Sonde
 Saring

Implementasi  Melakukan edukasi gizi pada pasien atau keluarga pasien

 Koordinaskan dengan perawat / bdan untuk pencatatan asupan makanan
 Saran :
Makassar, ....................20...
Dietisien

(..........................................)
Nama & Tanda Tangan
Hal 2/2