PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

(RM.01)

1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar diisi oleh perawat,dokter dan

petugas rekam medis
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi yang ada
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai data yang ada :
 jenis kelamin
 pendidikan terakhir
 kebangsaan
 cara penerimaan pasien
 agama
 status perkawinan
 cara masuk rumah sakit/rujukan
 jenis pelayanan
 keadaan keluar rumah sakit
 ijin keluar
 sejarah imunisasi
5. Tanda tangan dan nama terang dokter di isi oleh dokter DPJP dan
dokter konsulen (jika ada)
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GENERAL CONSENT (RM.01.1)

1. Lengkapi identitas pasien maupun wali atau yang bertanggung jawab

atas pasien tersebut, dapat ditulis tanggan ata ditempel dengan label
2. Beri tanda centang pada kolom yang telah disediakan yang sesuai
3. Jelaskan point-point general consent atau persetujuan umum dengan
bahasa yang mudah dipahami
4. Lengkapi tanggal dan jam pelayanan
5. Lengkapi tanda tangan petugas yang telah memberikan penjelasan
6. Mintakan tanda tangan pasien atau wali yang mendapatkan penjelasan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN
PASIEN (RM.01.2)

1. Jelaskan point-point formulir hak dan kewajiban pasien dengan

bahasa yang mudah dipahami
2. Berikan kesempatan pasien bertanya point yang belum jelas
3. Lengkapi tanggal dan jam pelayanan
4. Lengkapi tanda tangan petugas yang memberikan penjelasan
5. Mintakan tanda tangan pasien atau wali yang menerima penjelasan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN AWAL MEDIS GIGI DAN
MULUT RAWAT JALAN ( RM 02)

1. Formulir Assesmen awal medis gigi dan mulut rawat jalan diisi oleh
dokter yang memeriksa
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi tanggal dan jam pelayanan
4. Isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
5. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
6. Isi pada kolom pemeriksaan fisik dan beri tanda dengan simbul pada
gambar “intra oral” sesuai dengan kondisi gigi pasien
7. Isi hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan pemeriksaan yang
dilakukan terhadap pasien baik pemeriksaan
laboratorium,radiologi,EKG mauoun pemeriksaan lainnya
8. Tanda tangan dan nama terang dokter oleh dokter yang memeriksa
9. Tanda tangan pasien/penerima penjelasan oleh yang bersangkutan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT JALAN (RM.02.2 )

1. Formulir Assesmen awal keperawatan rawat jalan di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
5. Lingkari gambar pada kolom skrining nyeri
6. Isi dan hitung skor pada kolom skrining gizi sesuai dengan kondisi
pasien
7. Tanda tangan perawat dan nama terang oleh perawat
8. Tanda tangan dan nama terang oleh dokter DPJP
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN TRIASE (RM 04)

1. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan

nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
2. Centang kolom sesuai dengan keterangan yang ada dan tanggal,jam
pemeriksaan
3. Tanda tangan nama terang dokter yang memeriksa
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASESMEN AWAL MEDIS GIGI DAN
MULUT GAWAT DARURAT (RM04.1)

1. Formulir Assesmen awal medis gigi dan mulut gawat darurat diisi oleh
dokter yang memeriksa
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi tanggal dan jam pelayanan
4. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
5. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
6. Beri tanda pada gambar intra oral sesuai dengan kondisi pasien
7. Isi hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan pemeriksaan yang
dilakukan terhadap pasien baik pemeriksaan
laboratorium,radiologi,EKG mauoun pemeriksaan lainnya
8. Lengkapi tanda tangan dan nama terang
9. Mintakan tanda tangan pasien atau wali pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASSESMENT AWAL KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (RM.04.3)

1. Formulir Assesmen awal keperawatan rawat jalan di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
5. Lingkari gambar pada kolom skrining nyeri
6. Isi dan hitung skor pada skrining gizi sesuai dengan usia yang
tercantum pada kolom dan sesuai dengan kondisi pasien
7. Lengkapi tanggal dan jam pelayanan
8. Tanda tangan perawat dan nama terang oleh perawat
9. Tanda tangan dan nama terang oleh dokter DPJP
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PENGANTAR RAWAT INAP
(RM. 05.1)

1. Formulir diisi oleh dokter.

2. Isi menggunakan bolpoin tinta hitam.
3. Pencatatan dengan lengkap, jelas dan terbaca.
4. Tidak diperbolehkan menghapus tulisan dengan cairan/tipe-X.
5. Kesalahan pada penulisan di coret 1kali dan disertai paraf.
6. Beri tanda tangan dokter pengirim
7. Formlir 2 rangkap, putih dan pink. Putih untuk disimpan di
dokumen rekam medis dan pink untuk pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT
INAP ( RM 06 )

1. Formulir Asesmen awal medis rawat inap di isi oleh dokter

IGD/Poliklinik
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
5. Tanda tangan dan nama terang oleh dokter IGD/Poliklinik
6. Tanda tangan dan nama terang oleh pasien/penerima penjelasan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
RAWAT INAP ( RM 06.1 )

1. Formulir Assesmen awal keperawatan rawat inap di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
5. Lingkari gambar pada kolom skrining nyeri
6. Isi dan hitung skor pada skrining gizi sesuai dengan usia yang
tercantum pada kolom dan sesuai dengan kondisi pasien
7. Tanda tangan dan nama terang oleh dokter DPJP
8. Tanda tangan dan nama terang oleh perawat jaga
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LEMBAR TRANSFER PASIEN
INTERNAL ( RM 07 )

1. Formulir lembar transfer pasien internal di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan
5. Isi hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan pemeriksaan yang
dilakukan terhadap pasien baik pemeriksaan
laboratorium,radiologi,EKG mauoun pemeriksaan lainnya
6. Tanda tangan dan nama terang perawat pendamping , perawat
penerima dan perawat pengirim
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DAN PERENCANAAN
KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
(RM.08.1)

1. Formulir pengkajian dan perencanaa kebutuhan informasi dan

edukasi pasien dan keluarga di isi oleh dokter dpjp dan perawat yang
melakukan pengkajian
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Centang pada kolom yang tersedia sesuai dengan keterangan,
pengkajian kebutuhan edukasi dan perencanaan pemberian informasi
dan edukasi
4. Tanda tangan nama terang dokter DPJP dan perawat yang melakukan
pengkajian
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN
DAN KELUARGA TERINTEGRASI (RM.08.2)

1. Formulir informasi dan edukasi pasien dan keluarga terntegrasi di isi

oleh pendaftaran, dokter ,perawat dan profesi
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Centang dan tanda tangan pada kolom yang tersedia sesuai dengan
keterangan di pada kolom pendaftaran,dokter dan perawat
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI / EDUKASI
PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI (RM.08.3)

1. Formulir pemberian informasi / edukasi pasien dan keluarga

terintegrasi di isi dilengkapai jam,tanggal dan ditandatangani oleh
dokter, perawat, gizi dan farmasi dan pasien / keluarga pasien
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR VITAL SIGN (RM.09)

1. Formulir vital sign di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Centang dan isi di kolom yang sudah tersedia sesuai dengan keadaan
pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN ORAL
(RM.10)

1. Daftar pengobatan oral di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Catat setiap pemberian obat oral pada kolom instruksi harian
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN
PARENTERAL (RM.10.1)

1. Daftar pengobatan oral di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Catat setiap pemberian obat parenteral pada kolom instruksi harian
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASESSMENT LANJUTAN GIZI
(RM.12)

1. Formulir assesmen lanjutan gizi di isi oleh petugas gizi

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Centang dan isi oleh petugas gizi,farmasi dan perawat
4. Tanda tangan dan nama oleh dietsen
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ASUHAN GIZI (RM.12.1)

1. Formulir asuhan gizi di isi oleh petugas gizi

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Isi kolom sesuai instruksi dan isi kolom sesuai dengan kondisi pasien
4. Tanda tangan nama terang oleh petugas gizi
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR CATATAN ASUPAN MAKAN PASIEN
(RM.12.2)

1. Formulir asupan makan pasien di isi oleh petugas gizi

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Centang dan isi sesuai dengan kebutuan kondisi pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)

1. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) di isi oleh

dokter, dokter gigi, perawat,ahli gizi dan apoteker
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Catat setiap perkembangan pasien pada kolom CPPT dilengkapi dengan
tanggal dan jam serta tanda tangan dan nama terang DPJP/PPA
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR CATATAN KEPERAWATAN (RM.14.2)

1. Formulir catatan keperawatan di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Catat implementasi dan evaluasi pasien sesuai hari tanggal dan jam
4. Paraf nama perawat
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (RM 15)

1. Formulir persetujuan tindakan kedokteran di isi oleh pasien / keluarga

pasien
2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Tulis tanggal bulan tahun serta jam pada saat membuat pernyataan
4. Tanda tangan dokter yang memberikan penjelasan mengenai tindakan
terhadap pasien
5. Tanda tangan perawat sebagai saksi
6. Tanda tangan yang membuat pernyataan dan keluarga oleh yang
bersangkutan
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FORMULIR LEMBAR PENEMPELAN
RESEP RAWAT JALAN (RM. 22)

1. Formulir resep rawat jalan di isi / di tempel oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR FORMULIR LEMBAR PENEMPELAN
RESEP RAWAT INAP (RM. 22.1)

1. Formulir resep rawat inap di isi / di tempel oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DISCHARGE PLANNING (RM. 24.1)

1. Formulir discharge planning di isi oleh perawat

2. Kolom identitas diisi identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan
nama,tanggal lahir,usia,nomor rekam medis,jenis kelamin,alamat. Disi
menggunakan huruf capital atau ditempel dengan label pasien
3. Catat dan isi sesuai dengan kondisi pasien
4. Tanda tangan nama terang oleh PPJA (Perawat Penanggung Jawab
Asuhan)