NAMA PASIEN:Tuliskan dengan jelas nama pasien sesuai dengan KTP/Status pasien
NAMA ORANG TUA / SUAMI :Tuliskan dengan jelas nama orang tua/ suami pasien sesuai dengan
KTP
UMUR : Tuliskan umur pasien sesuai dengan KTP/Status pasien
L / P :Tuliskan jenis kelamin pasien sesuai dengan KTP/Status pasien
KAMAR / KELAS:Tuliskan kamar atau kelas sesuai status pasien
NO.RM : Nomor rekam medik yang sama dengan nomor pada status pasien
TANGGAL MASUK :Diisi dengan tanggal saat pasien mendaftar dibagian administrasi
TANGGAL KELUAR :Diisi dengan tanggal saat pasien keluar dari rumah sakit
DIAGNOSA :Tuliskan diagnosa pasien saat pulang
OPERASI :Tuliskan jenis operasi
RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK:Tuliskan ringkasan riwayat dan pemeriksaan
fisik yang dilakukan bidan terhadap pasien selama masa perawatan
HASIL LABORATORIUM/ PA, RONTGENT, USG, Dll (Yang penting / berhubungan) :Tuliskan hasil
pemeriksaan penunjang yang dibawa pasien saat pulang yang penting / berhubungan
TERAPI / PENGOBATAN :Tuliskan obatobatan yang dibawa pasien saat pulang
ANJURAN :Tuliskan anjuran yang diberikan saat pasien pulang
• Tanggal kembali
• Minum obat secara teratur
• Halhal yang perlu diperhatikan selama perawatan dirumah seperti : luka jahitan , merawat tali pusat ,
• Pemberian nutrisi yang baik selama masa nifas
• Menyusui bayi sesering mungkin