No.

Dokumen :
001/VII/SOP/IV/432.302.7/2017
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 04 April 2017
Halaman : 1/2

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah penanggungjawab sarana mengidentifikasi
jenis sarana Puskesmas ?

2.
Apakah penanggungjawab sarana menyusun jadwal
pemantauan sarana Puskesmas ?

3.
Apakah penanggungjawab sarana melakukan
pemantauan sesuai jadwal ?

4.
Apakah penanggungjawab sarana melakukan
dokumentasi dan pencatatan hasil pemantauan ?

5.
Apabila ada kerusakan, Apakah penanggungjawab
sarana menyusun rencana perbaikan ?

6.
Apabila tidak ada kerusakan, penanggungjawab sarana
melakukan pemeliharaan
Apakah penanggungjawab sarana melakukan
7. koordinasi dengan bendahara operasional Puskesmas
terkait anggaran pemeliharaan dan perbaikan
lingkungan fisik Puskesmas ?
Apakah penanggungjawab sarana bersama bendahara
8. operasional melaporkan dan meminta persetujuan
Kepala Puskesmas terkait rencana pemeliharaan dan
perbaikan ?

9.
Apakah kepala Puskesmas memberikan rekomendasi
dan persetujuan ?

10.
Apakah penanggungjawab sarana melakukan
pemeliharaan dan perbaikan ?
Jumlah

Compliance Rate (CR):………………………..%

Pamekasan,………………………..

Auditor

drg. Ike Yuliningtiyas Susadi