KEGIATAN Januari Februari

NO
Minggu Ke 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Pembentukan Tim UKP

2 Rapat Tim BAB 7

3 Rapat Tim BAB 8

4 Rapat Tim BAB 9

5 Rapat Tim UKP

6 Rapat Tim UKP dengan Tim lain

7 Rapat Lokakarya Mini Puskesmas 12 9

8 Pembenahan SOP dan SK

9 Sosialisasi SOP

10 Pembenahan di Lapangan

Mengetahui :
Kepala Puskesma Tabukan
Kecamatan Tabukan

Fenny Yuniardi, SKM

NIP: 197806212005011011
 TIME LINE KEGIATAN UKP

Maret April Mei Juni Juli Agustus

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

1 12

17 19

25 8 26 6 24 11

22

9 6 4 8 6 3

27 5 19 3 17 7 21

28 12 26 10 24 14

Tabukan, Januari 2021

Ketua Tim UKP

dr.Nuryandi Khairunanda
NIP. 19920419 201903 1 003
Agustus September Oktober November Desember

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

28

31

7 5 9 7

28
 USULAN PERENCANAAN BIAYA KEGIATAN TIM AUDIT PUSKESMAS TABUKAN TAHUN 2021

Jumlah
No Kegiatan Biaya
Kegiatan

1 Pembentukan Tim Audit Internal

Snack Rapat Pembentukan Tim Audit Internal @10000 1 $ 10,000

Makan Minum Rapat Pembentukan Tim Audit Internal @25000 1 $ 25,000

2 Pembenahan administrasi dan dokumentasi

Kertas Hvs 2 Rim @60000 1 $ 60,000

Tinta Printer 1 Liter@ 50000 1 $ 50,000

Lembur Petugas 3 hari x 3 jam x 8500 x 4 Orang 4 $ 8,500

3 Pembuatan Rencana Kegiatan

Snack Rapat Perencanaan Kegiatan Tim Audit Internal @10000 1 $ 10,000

Makan Minum Perencanaan Kegiatan Tim Audit Internal @25000 1 $ 25,000

4 Sosialisasi audit internal

Snack Rapat Sosialisasi Kegiatan Tim Audit Internal @10000 1 $ 10,000

Makan Minum Sosialisasi Kegiatan Tim Audit Internal @25000 1 $ 25,000

5 Rapat Tim Audit Internal

Snack Rapat Rutin Tim Audit Internal @10000 9 $ 10,000

Makan Minum Rutin Tim Audit Internal @25000 9 $ 25,000

6 Rapat koordinasi dengan Tim Terkait (UKM, UKP, Admin, Mutu)

Snack Rapat koordinasi dengan Tim Terkait (UKM, UKP, Admin, Mutu)l
5 $ 10,000
@10000
 Makan Minum Rapat koordinasi dengan Tim Terkait (UKM, UKP, Admin,
5 $ 25,000
Mutu) @25000

7 Pelaksanaan Audit Internal

Lembur Petugas 20 hari x 3 jam x 8500 1 $ 8,500

Snack Pelaksanaan Audit Internal 1 $ 10,000

Makan Minum Pelaksanaan Audit Internal 1 $ 25,000

Ketua Tim Audit

Hidayati, AMK
NIP:
MAS TABUKAN TAHUN 2021

Volume satuan Total Biaya

$ 350,000.00

10 Kotak $ 100,000.00

10 Kotak $ 250,000.00

$ 476,000

2 Rim $ 120,000

1 Liter $ 50,000

9 Orang $ 306,000

$ 350,000

10 Kotak $ 100,000

10 Kotak $ 250,000

$ 350,000

10 Kotak $ 100,000

10 Kotak $ 250,000

$ 3,150,000

10 Kotak $ 900,000

10 Kotak $ 2,250,000

$ 1,750,000

10 Kotak $ 500,000
 10 Kotak $ 1,250,000

$ 1,210,000

60 Hari $ 510,000

20 Kotak $ 200,000

20 Kotak $ 500,000

Tabukan, 10 Januari 2021

Sekretaris Tim Audit

NIP:
Kegiatan sosialisasi
7.1.3 hak dan kewajiban pasien
ada nya rapat sosialisasi hak dan kewajiban pasien
terdapat bukti berupa brosur, leaflet atau poster, dokumentasikan,
buat tabel cek pemahaman pasien

7.1.4 sop alur pelayanan pasien

sosialisasi ke petugas
petugas ke pasien

Pembahasan dan hasil

: Diselesaikannya dokumen Tim Audit Puskesmas berupa
KERANGKA ACUAN
......................................................

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN

1. Umum

2. Khusus

C. NARASUMBER / FASILITATOR
D. PESERTA

E. WAKTU DAN TEMPAT

F. BIAYA

G. PENUTUP

Banjarmasin , 13 November 2015

Pelaksana Kegiatan

Nama
NIP:
 JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERN

No Unit kerja/Sasaran audit Auditor

1 Administrasi Manajemen Puskesmas
Hidayati, Sahrul Hadi
Tata Usaha

2 Upaya Kesehatan Perorangan

Poli Umum Hidayati, Sahrul Hadi
Poli Gigi dan Mulut
Poli KIA
Poli KB
Loket
3 Upaya Kesehatan Masyarakat
Posyandu Desa Teluk Tamba Hidayati, Sahrul Hadi
Posbindu
Penyuluhan Gizi Masyarakat
posyandu Lansia
LAKSANAAN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS TABUKAN TAHUN 2021

Proses/kegiatan yang diaudit Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan

Kegiatan Pelayanan Pembuatan Surat SOP Kegiatan Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan
Keterangan Sehat Sehat
Pelayanan Penerimaan Surat Masuk dan keluar SOP Penerimaan Surat Masuk dan keluar

Penerimaan Retribusi Puskesmas SOP Penerimaan Retribusi Puskesmas

Pembuatan Perencanaan Puskesmas SOP Pembuatan Perencanaan Puskesmas

Kegiatan Pelayanan Pasien di Poli Umum
Kegiatan Pelayanan Pasien di Poli Gigi
Pemeriksaan Caten
Pemeriksaan KB
Penerimaan pasien Baru
SOP Kegiatan Pelayanan Pasien di Poli Umum
SOP Kegiatan Pelayanan Pasien di Poli Gigi
SOP Pemeriksaan Caten
SOP Pemeriksaan KB
SOP Penerimaan pasien Baru

Pelaksanaan Posyandu di desa teluk Tamba SOP Pelaksanaan Posyandu Di desa Teluk Tamba

Ketua Tim Audit Internal UPT. Puskesmas Tabukan

Nama
NIP
N TAHUN 2021

Tanggal/ waktu audit Tempat pelaksanaan

1 Februari 2021 Puskesmas Tabukan

2 Februari 2021 Puskesmas Tabukan

3 Februari 2021 Puskesmas Tabukan

4 Februari 2021 Puskesmas Tabukan
5 Februari 2021
6 Februari 2021

8 Februari 2021 Puskesmas Tabukan

9 Februari 2021
10 Februari 2021
11 Februari 2021
12 Februari 2021

15 Februari 2021 Balai Desa Teluk Tamba

16 Februari 2021 desa
17 Februari 2021 desa
18 Februari 2021 desa
 INTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT P
Nama unit yang diaudit : TATA USAHA

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit : Kegiatan Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan Sehat

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan

sesuaikan dengan SOP

SOP Kegiatan Pelayanan Pembuatan
1
Surat Keterangan Sehat
N AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TABUKAN

mbuatan Surat Keterangan Sehat

Fakta lapangan Temuan audit

Petugas Penerima pelayanan petugas pemberi pelayanan

adalah ...... adalah .................... sesuai/tidak

Tabukan, .......................2021
Auditor

Nama
NIP:
Rekomendasi audit

perlu bimtek terhadap petugas pelayanan

mengusulkan petugas sesuai profesi