NIK : 6305044211940003
Alamat : jl. Merdeka no 124 RT/RW 001/000 Kel/Desa Teluk Tamba Kecamata Tabukan
NPWP : 76.787.974.5-731.000
Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah.
Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
3. Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.