SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila Saya telah menepati NSD, Saya
bersedia akan tetap tinggal disana dan merawat serta mengikuti tata tertib dan aturan berlaku.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
siapapun

Kuala kapuas,
Mengetahui :
Ketua RT Yeng membuat pernyataan,