SURAT PERNYATAAN PAWANSLU

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini :

 NAMA :
 TEMPAT TANGGAL LAHIR :
 JENIS KELAMIN :
 SETATUS :
 PENDIDIKAN :
 PEKERJAAN :
 KEWARGANEGARA :
 AGAMA :
 ALAMAT :

berikut data diiri saya sesuai dengan di atas, Siap mengikuti aturan yang berlaku di dalam peraturan
pawanslu dan dalam menjalankan tugas ini murni tanpa adanya
paksaan murni dari diri saya yang mengajukan untuk menjadi petugas pawanslu di lokasi area desa
simpangan, demikian surat pernyataan ini saya buat.

Yang bersangkutan

( )