SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NO. KTP :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. TELPON :

SELAKU SUAMI DENGAN INI MENYATAKAN PERSETUJUAN UNTUK DI

LAKUKAN TINDAKAN KEDOKTERAN BERUPA TUTUP KANDUNGAN

TERHADAP ISTRI SAYA YANG MERUPAKAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM

AISYIYAH SITI KHADIJAH PINRANG, ATAS NAMA:

NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NO. KTP :
AGAMA :
ALAMAT :
NO. TELPON :

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR –

BENARNYA DAN PENUH KESADARAN DAN TANPA PAKSAAN, BERDASARKAN
KESEPAKATAN BERSAMA ISTRI SAYA.

HORMAT SAYA

Materai 10.000

(………….………………..)