SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI

LAKI - LAKI PEREMPUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMIRUN Nama : SANI

JenisKelamin : Laki-Laki JenisKelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Kernyanyan, 10-05-1980 Tempat/Tgl.Lahir : Karawang, 15-11-1983
Status : Jejaka Status : Janda
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun Pekerjaan :-
Alamat : RT. 04 Desa Mugi Rahayu Alamat : RT.01 Desa Mugi Rahayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas
saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak saya adalah benar adanya. Dana jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak benar
benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga. berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang
cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapu.

Mugi Rahayu, 27-12 -2012 Mugi Rahayu, 27-12 -.2012

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Matera
i Materai
6000
JAMIRUN 6000 SANI
SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI
LAKI - LAKI PEREMPUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :BURHAN Nama : SANI

JenisKelamin : Laki-Laki JenisKelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Benua Baru, 05-01-1972 Tempat/Tgl.Lahir : Karawang, 15-11-1983
Status : Jejaka Status : Janda
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun Pekerjaan :-
Alamat : RT. 02 Desa Mugi Rahayu Alamat : RT.01 Desa Mugi Rahayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas
saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak saya adalah benar adanya. Dana jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak
benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga. yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang
cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapu.

Mugi Rahayu,14 -01 -2013 Mugi Rahayu, 27-12 -.2012

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Matera
i Mater
6000
BURHAN ai SANI
SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI
LAKI - LAKI SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI
PEREMPUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOPYAN Nama : AMINAH

JenisKelamin : Laki-Laki JenisKelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bulayak,19-03-1995 Tempat/Tgl.Lahir : Marga Mulia,21-04-1989
Status : Jejaka Status : Gadis
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan :- Pekerjaan : MRT
Alamat :Jl. Pinang RT.01 Desa Mugi Rahayu Alamat : Jl. Inpres RT.02 Desa Mugi Rahayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas Menyatakan dengpan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas
saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak
benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga. yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang
cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapu.

Mugi Rahayu, 04-April -2017 Mugi Rahayu, 04 -.April 2017

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Matera Materai
Pas
i Pas 6000
Fhoto
6000 Fhoto AMINAH
SOPYAN
SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI
LAKI - LAKI SURAT PERNYATAAN CALON MEMPELAI
PEREMPUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
JenisKelamin : Laki-Laki JenisKelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Status : Jejaka Status : Gadis
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan :- Pekerjaan : MRT
Alamat :Jl. Pinang RT.01 Desa Mugi Rahayu Alamat : Jl. Inpres RT.02 Desa Mugi Rahayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas Menyatakan dengpan sebenarnya bahwa segala keterangan yang terkait dengan identitas
saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak saya adalah benar adanya. Dan jika dikemudian hari ternyata keterangan saya ini tidak
benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan
yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga. yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas materai yang
cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. cukup tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapu.

Mugi Rahayu, 04-April -2017 Mugi Rahayu, 04 -.April 2017

Yang Membuat Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Matera Materai
Pas
i Pas 6000
Fhoto
6000 Fhoto