PEMERINTAH KABUPATEN PEMERINTAH KABUPATEN

KOTAWARINGIN
KECAMATAN TIMUR
MENTAWA BARU KOTAWARINGIN
KECAMATAN TIMUR
MENTAWA BARU
KANTOR DESA PELANGSIAN KANTOR DESA PELANGSIAN
KETAPANG
Jl. Ir. H. Juanda RT-07/RW-III Pelangsian – KodePos : 74326 KETAPANG
Jl. Ir. H. Juanda RT-07/RW-III Pelangsian – KodePos : 74326

SURAT
NOMOR : 474.1/ 45 /Pem
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :
SURAT
NOMOR : 474.1/ 45 /Pem
Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa pada :

KELAHI KELAHI
Hari : Minggu Hari : Minggu
Pukul : 08.27 WIB Pukul : 08.27 WIB
Tanggal : 29 November 2020 Tanggal : 29 November 2020
Di : Pelangsian Di : Pelangsian

RAN RAN
Telah lahir seorang anak Perempuan bernama : Telah lahir seorang anak Perempuan bernama :
ARISHA ALDINI ARISHA ALDINI
Dari seorang Ibu bernama : Dari seorang Ibu bernama :
AL BARIAH AL BARIAH
Yang beralamat di Gg. Mufakat RT-09/RW-04 Yang beralamat di Gg. Mufakat RT-09/RW-04
Desa Pelangsian Desa Pelangsian
Istri dari: Istri dari:
MATHADI MATHADI
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Nama yang melaporkan : AL BARIAH Nama yang melaporkan : AL BARIAH

Hubungan dengan Anak : Ibu kandung Hubungan dengan Anak : Ibu kandung

Pelangsian, 26 Februari 2021 Pelangsian, 26 Februari 2021

` an. Kepala Desa Pelangsian ` an. Kepala Desa Pelangsian
Kesra Kesra

ARI SANDI ARI SANDI