KOP SEKOLAH

BERKAS USULAN
PENERBITAN SKTP TUNJANGAN PROFESI GURU ASN/NON ASN
TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO
SEKOLAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMA /SMK /SLB ………………….
 BERKAS VALIDASI
Pembatas per PTK
USULAN PENERBITAN SKTP ASN TA 2023

yang NON ASN lihat

isinya sesuai berkas non
Nomor : Isikan dengan daftar urut Daftar Nominasi

Nama
NIP ASN
: ‌
: ‌
NUPTK :
Gaji Pokok :

Berkas
No Uraian
Ada Tidak
1 SPTJM persekolah bermeterai di ttd kasek
2 Rekap daftar usul penerbitan SKTP persekolah di ttd kasek
3 Cetak Profil guru di Dapodik
5 Surat keterangan masih aktif mengajar di ttd kasek
5 SK Pembagian tugas mengajar
6 E-Kinerja Tahun 2022 / E-Kinerja Triwulan 1 2023
Surat pernyataan ybs bermeterai yang menyatakan bahwa data usul
7
SKTP yang dikirim adalah benar (Asli)

Kop sekolah
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor: ……………………

Pada hari ini Jumat Tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun dua ribu dua puluh
tiga (31-03-2023), kami yang bertanggungjawab membuat Daftar Calon Penerima
Tunjangan Profesi Guru Aparatur Sipil Negara Daerah (ASND) dan Non ASN
sebanyak … (……) orang. Untuk pengusulan SKTP TPG Semester 1 pada Triwulan
1 Tahun 2023 :

Nama : ………..
NIP : …………

Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : ……………………

Alamat : ……………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Calon Penerima Tunjangan Profesi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) serta Non ASN yang telah saya buat adalah benar adanya sesuai realisasi
Pemenuhan Beban Kerja Guru sesuai dengan undang – undang Nomor 14 tahun 2005
tentang guru dan dosen, Permendikbud nomor 15 tahun 2018 tentang Pemenuhan
Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah serta Permendikbudristek
Nomor 4 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 19 tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan
Profesi, Tunjangan Khusus, dan Tambahan Penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil
Daerah dan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan diatas dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

…………, 31 Maret 2023

Kepala Sekolah ……………..

Meterai
10.000

…………………………………
NIP. …………………………….

KOP SEKOLAH
 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU ASN DAN NON ASN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan :
Masa Kerja :
Jabatan :
Guru Kelas/Mata Pelajaran :
Tempat Tugas :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengetahui dan Memahami Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara (ASN) di
Daerah dan Non ASN;
2. Mengetahui dan memahami apa yang terdapat di Permendikbudristek No. 4 Tahun
2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
19 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan
Khusus, dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara (ASN) di Daerah;
3. Semua data beserta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar dan
sesuai dengan persyaratan untuk pengusulan SKTP Tunjangan Profesi Guru;
4. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar atau pemalsuan data, saya bersedia
dituntut berdasarkan Undang-Undang dan Peraturan yang berlaku dan bersedia
mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian kami
ucapkan terima kasih.

…………….., 31 Maret 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Sekolah

Meterai
10.000

……………………………. ........................................
NIP. NIP
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF MENGAJAR

Nomor : ……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Benar yang namanya tersebut diatas adalah guru Biologi pada SMA/SMK/SLB…………..,
Kabupaten ………….., masih aktif dalam menjalankan tugas dan kewajibannya sampai
saat ini.
Demikian Surat keterangan aktif ini dibuat dengan kondisi yang sebenar-benarnya,
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

……….., 31 Maret 2023

Kepala Sekolah

……………………………………
NIP. ……………………………….
 DAFTAR NOMINATIF
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU
SMA/SMK/SLB ………….
TAHUN 2023

Masa
No NAMA NUPTK NIP Pangkat/Gol GajiPokok Tanggal Valid Keterangan
Kerja
1                
2                
3                
4                
5                
6                

UNTUK NON ASN MOHON FORMAT

MENYESUAIAKAN DENGAN PEMBERKASAN,
JUDUL COVER DAN PEMBATAS ISIKAN
SESUAI DENGAN INFO YG ADA

Mohon segera untuk ditindaklanjuti dari sekarang,

apabila ada yang kurang jelas bisa langsung
menghubungi koordinator kabupaten

Matur Nuwun