KOP SEKOLAH

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru Tidak Tetap dan Pegawai
Tidak Tetap di dalam daftar di bawah ini adalah benar masih aktif dan bertugas di
SD/SMP……………………Kecamatan……………………………….dan merupakan penerima Insentif
Triwulan I dan II Tahun Anggaran 2023.
• Contoh Pengisian Format SPTJM
Keterangan
No Nama Jabatan Aktif/Tidak Aktif
Lulus PPPK Belum Lulus PPPK
1. Budi GTT Aktif Lulus
2. Rini GTT Aktif Belum
3. Andi PTT Aktif Lulus
4. Debi PTT Aktif Belum
5. dst

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, .... Oktober 2023

Kepala Sekolah…………………

Materai 10.000

…………………………………
NIP. …………………………..

*tandatangan asli dan stempel basah