Anda di halaman 1dari 1

Kop sekolah

===========================================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : ……………………
Yang bertandatangan dibawah ini, saya selaku Kepala SD …………………… :

Nama : Nama kepala


NIP : 1965………..
Pangkat/Gol : ………………
Unit Kerja : SD …………..

Menyatakan dengan sesungguhnya :


No Nama Jabatan Keterangan
1 ABC WK/Guru Aktif
2 DEF Guru Aktif
3 GHI Guru Aktif
Dst…

Telah nyata masih Aktif dalam melaksanakan tugas mengajar sesuai :


1. Mata Pelajaran yang disertifikasikan
2. Beban Tugas yang telah diatur dalam peraturan yang berlaku
3. SK KBM Semester 2 Tahun Pelajaran 2022/2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai sebagai pernyataan penyaluran
tunjangan profesi dan apabila dikemudian hari terdapat data tidak benar yang berakibat merugikan Negara,
maka kami bertanggung jawab sesuai peraturan yang berlaku.

Bogor, Maret 2023

Kepala,

Meterai
10.000
abcdefg.
NIP. 1965………………..
No. Telp/HP yang dapat dihubungi :
Nomor : …………………………
Nama : …………………………

Anda mungkin juga menyukai