===========================================================================
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai sebagai pernyataan penyaluran
tunjangan profesi dan apabila dikemudian hari terdapat data tidak benar yang berakibat merugikan Negara,
maka kami bertanggung jawab sesuai peraturan yang berlaku.
Kepala,
Meterai
10.000
abcdefg.
NIP. 1965………………..
No. Telp/HP yang dapat dihubungi :
Nomor : …………………………
Nama : …………………………