SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : AHMAD MAOLANA AKBAR, S.Pd., M.M

NIP : 19630325 198902 1 002
NUPTK : 2657741643200042
Nomor Peserta sertifikasi : 08021709410350
NRG : 085726055003
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Matematika sesuai dengan sertifikat pendidik yang
saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Matematika
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai : Kepala Sekolah
1. Pembantu Kepala Seakolah
2. Kepala Perpustakaan
3. Wali Kelas
4. Lainya
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2019

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M.

NIP. 196303251989021002 NIP. 1963032511989021002
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TATANG INDRA LESMANA, S.Pd

NIP : 196806191997021004
NUPTK : 3951746648200022
Nomor Peserta sertifikasi : 10021710010810
NRG : 102187907009
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) sesuai dengan
sertifikat pendidik yang saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
b. Mata Pelajaran Tambahan : PKn
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
1. Pembantu Kepala Sekolah : -
2. Kepala Perpustakaan : -
3. Wali Kelas : VII.A
4. Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. TATANG INDRA LESMANA, S.Pd

NIP. 196303251989021002 NIP. 196806191997021004
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUHARTO, S.Pd

NIP : 196507271994121001
NUPTK : 3059743646200023
Nomor Peserta sertifikasi : 08021710010439
NRG : 085930057041
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) sesuai dengan
sertifikat pendidik yang saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
b. Mata Pelajaran Tambahan : PKn
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
5. Pembantu Kepala Seakolah : Wakasek Kesiswaan
6. Kepala Perpustakaan : -
7. Wali Kelas : IX.D
8. Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. SUHARTO, S.Pd

NIP. 196303251989021002 NIP. 196507271994121001
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : VASKORINO, S.Pd

NIP : 196902091997021003
NUPTK : 3541747649200022
Nomor Peserta sertifikasi : 10021718010852
NRG : 101685912013
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Matematika sesuai dengan sertifikat pendidik yang
saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Matematika
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
9. Pembantu Kepala Sekolah : -
10.Kepala Perpustakaan : -
11.Wali Kelas : IX.B
12.Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, 0 Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. VASKORINO, S.Pd

NIP. 196303251989021002 NIP. 196902091997021003
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : LATIPAH, S.Pd

NIP : 197108311994122002
NUPTK : 4163749651300033
Nomor Peserta sertifikasi : 13021715611005
NRG : 131561776012
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Bahasa Indonesia sesuai dengan sertifikat pendidik
yang saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
13.Pembantu Kepala Seakolah : -
14.Kepala Perpustakaan : -
15.Wali Kelas : Kelas IX.E
16.Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, 0 Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. LATIPAH, S.Pd

NIP. 196303251989021002 NIP. 197108311994122002
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : HAERUL ANAM, S.Pd

NIP : 196504181994091001
NUPTK : 3750743644200022
Nomor Peserta sertifikasi : 08021710710434
NRG : 085027057013
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran PJOK sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya
miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : PJOK
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
17.Pembantu Kepala Seakolah : -
18.Kepala Perpustakaan : -
19.Wali Kelas : VIII.C
20.Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. HAERUL ANAM, S.Pd

NIP. 196303251989021002 NIP. 196504181994091001
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : JAENI, S.Pd.,M.MPd

NIP : 196601062007011009
NUPTK : 5438744647200022
Nomor Peserta sertifikasi : 11021709711077
NRG : 110971705001
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Alama (IPA) sesuai dengan
sertifikat pendidik yang saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alama (IPA)
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
21.Pembantu Kepala Sekolah : -
22.Kepala Perpustakaan : -
23.Wali Kelas : VII.B
24.Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2019

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. JAENI, S.Pd.,M.MPd

NIP. 196303251989021002 NIP. 196504181994091001
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : TUTI SUTINI, S.Pd.

NIP : 197204152008012005
NUPTK : 5747750652300042
Nomor Peserta sertifikasi : 11021715711163
NRG : 111571577002
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Bahasa Inggris sesuai dengan sertifikat pendidik
yang saya miliki
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Bahasa Inggris
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
25.Pembantu Kepala Sekolah : -
26.Kepala Perpustakaan : -
27.Wali Kelas : Kelas VIII.A
28.Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, 0 Cuti 0 hari, Lainnya 0Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0 Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit 0 Hari, Cuti 0 hari, Lainnya 0Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. TUTI SUTINI, S.Pd.

NIP. 196303251989021002 NIP. 197204152008012005
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ETI ROHAETI S.Pd.

NIP : 196907312007012005
NUPTK : 4063747648300003
Nomor Peserta sertifikasi : 10021715610899
NRG : 102788412023
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Bahasa Indonesia sesuai dengan sertifikat pendidik
yang saya miliki.
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
1. Pembantu Kepala Sekolah : -
2. Kepala Perpustakaan : -
3. Wali Kelas : Kelas VII.C
4. Lainya : -
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. ETI ROHAETI, S.Pd.

NIP. 196303251989021002 NIP. 197204152008012005
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SLAMET SAPTO ADI, S.Pd.

NIP : 198003252010011007
NUPTK : 6657758659200022
Nomor Peserta sertifikasi : 17021709710213
NRG : 170971121008
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) sesuai dengan
sertifikat pendidik yang saya miliki.
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai :
1. Pembantu Kepala Sekolah : Bidang Kurikulum
2. Kepala Perpustakaan : -
3. Wali Kelas : Kelas IXC
4. Lainya
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 18 Desember 2019

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. SLAMET SAPTO ADI, S.Pd.

NIP. 196303251989021002 NIP. 198003252010011007
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUHELI, S.Pd.

NIP : 197304292014062001
NUPTK : 4761751653200012
Nomor Peserta sertifikasi : 15021710010886
NRG : 151001157823
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) sesuai dengan
sertifikat pendidik yang saya miliki.
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Alam (IPS)
b. Mata Pelajaran Tambahan : PKn
c. Tugas Tambahan lainya sebagai :
1. Pembantu Kepala Seakolah : -
2. Kepala Perpustakaan : -
3. Wali Kelas : Kelas VIII B
4. Lainya :
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. SUHELI, S.Pd.

NIP. 196303251989021002 NIP. 197304292014062001
 SURAT PERTANGGUNGJAABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SRI RATNA SETIAWATI, S.Pd.

NIP : 199011072019032008
NUPTK : 6439768669230033
Nomor Peserta sertifikasi : 18026318010033
NRG : 191801178187
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Karangsembung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai sekarang masih berstatus guru aktif di SMP Negeri 2 Karangsembung
Melasanakan dan mengampuh mata pelajaran Matematika sesuai dengan sertifikat pendidik yang
saya miliki.
2. Bahwa dalam melakasanakan tugas sebagai mana tersebut pada angka 1, saya memiliki beban
Kerja :
a. Mata Pelajaran : Matematika
b. Mata Pelajaran Tambahan : -
c. Tugas Tambahan lainya sebagai
1. Pembantu Kepala Seakolah : -
2. Kepala Perpustakaan : -
3. Wali Kelas : Wali Kelas VII.D
4. Lainya
3. Bahwa dalam melaksanakan tugas tri wulan ke I
a. Bulan Jauari 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, ….Cuti … hari, Lainnya …. Hari
b . Bulan Februari 2020
Hadir 25 hari, Sakit … Hari, Cuti …. hari, Lainnya… Hari
c. Bulan Desember 2020
Hadir 25 hari, Sakit …. Hari, Cuti……… hari, Lainnya……. Hari

Jika kemudian hari ternyata terbukti data dan atau dokumen tersebut tidak benar, saya bersedia
mepertanggungjawabkan akibatnya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-unangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
verifikasi guna memenuhi salah satu syarat untuk meperoleh tunjangan Profesi Guru Tahun
Pelajaran 2019/2020.

Mengetahui Cirebon, 31 Maret 2020

Kepala SMP Negeri 2 Karangsembung Yang Menyatakan,

AHMAD MAOLANA AKBAR,S.Pd.M. SRI RATNA SETIAWATI, S.Pd.

NIP. 196303251989021002 NIP. 199011072019032008