Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN 5 BLOK WAGE RT. 001 RW. 007 DESA KUBANGKARANG
KECAMATAN KARANGSEMBUNG KABUPATEN CIREBON
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.
Meterai
10000
LAILA NURFADILAH