HASIL VERIFIKASI

KESIAPAN SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA MASA PANDEMI COVID-19

NAMA SEKOLAH : .........................................................................

NAMA KEPALA SEKOLAH : .......................................................................
ALAMAT SEKOLAH : .......................................................................

PENGAWAS PEMBINA : ..........................................................

NIP. : ..........................................................

D I N A S P E N D I D I K A N
KABUPATEN CIREBON
 INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN SEKOLAH
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI COVID-19

KETERSEDIAAN KUALITAS KETERSEDIAAN

NO INDKATOR/SUB INDIKATOR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Regulasi Pembelajaran dimasa Pandemi
1.1. Peratutan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 tahun
2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
1.2. Keputusan Bersama 4 Menteri : Nomor 01/KB/2020, Nomor 516 Tahun 2020, Nomor. HK.03.01/Menkes/363/2020
Nomor 440-882 Tahun 2020, Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran 2020/2021 di
Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
1.3. Penyesuaian Keputusan Bersama Empat Menteri tentang Panduan Pembelajaran di Masa Pandemi COVID-19
Nomor : 210/Sipres/A6/VII/2020 tanggal 7 Agustus 2020 tentang penyesuaian Keputusan Bersama Empat Menteri
terkait pembelajaran tatap muka di zona kuning dan hijau
1.4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 33 tahun 2019 tentang Satuan Pendidikan Aman Bencana;
1.5. Surat Edaran Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2020 Tanggal 24 Maret
2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID –
19) pada satuan pendidikan;
1.6. Surat Edaran Sekretaris Jenderal Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 15 tahun
2020 Tanggal 18 Mei 2020 tentang Pedoman Penyelenggaraan Belajar Dari Rumah (BDR) dalam Masa Darurat
Penyebaran Corona Virus Disease (COVID -19).
1.7. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 719/P2020 tanggal 4 Agustus 2020
Tentang Pedoman Pelaksanaan Kurikulum Pada Satuan Pendidikan Dalam Kondisi Khusus;
2 Prosedur Tahapan Kesiapan Sekolah
2.1. Mengisi Daftar Periksa Kesiapan Pembelajaran Tatap Muka Pada Laman Dapodik, pada alamat tautan :
http://sekolahdatakemdikbud.go.id/PBM
2.2. Menyusun Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS) yang memuat : Sosialisasi, Peningkatan kapasitas guru
dan Warga Sekolah, Sarana Prasarana Protokol Kesehatan.
2.3. Menginformasikan Kepada Unsur terkait (Pemda, Disdik,) jika ada diantara warga sekolahnya yang terkonfirmasi
positif COVID-19.
2.4. Pembentukan satuan tugas Kesiapan Pembelajaran Di masa Pandemi COVID-19 (Melibatkan Orang tua/wali peserta
didik dan Masyarakat)
a. Tim Pembelajaran, Psikososial dan Tata Ruang
b. Tim Kesehatan, Kebersihan dan Keamanan
 c. Tim Pelatihan dan Hubungan Masyarakat (Humas)

KETERSEDIAAN KUALITAS KETERSEDIAAN

NO INDKATOR/SUB INDIKATOR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP
3 Dukungan Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Dari Unsur Terkait
3.1. Kebijakan/Surat Edaran Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon Tentang Pelaksanaan Pembelajran Tatap muka di
Satuan pendidikan pada Masa Pandemi COVID-19 (Panduan Pelaksnaan Pembelajaran Tatap Muka)
3.2. Surat kerjasama (MOU) dengan instansi terkait di lingkungan sekitar sekolah (Puskesmas, Polsek, Koramil, DU/DI)
3.3. Fasilitas komunikasi sekolah dengan orang tua/wali peserta didik (WAG, Tokoh Masyarakat, Koordinator orang tua)
berkait dengan info-info pendidikan dan pembelajaran di sekolah
3.4. Dokumen kesepahaman sekolah dengan orang tua/wali untuk transportasi antar jemput peserta didik oleh orang tua
atau yang ditunjuk oleh orang tua/wali peserta didik (bagi yang menggunakan transportasi umum)
3.5. Dokumen dan/atau momentum implementasi kegiatan keagamaan ( Doa/Istighosah untuk kesehatan dan keselamatan
dari wabah/virus Covid-19)
4 Sarana Prasarana Protokol Kesehatan (Syarat Awal Mutlak)
4.1. Dokumen panduan protokol kesehatan dimasa Pandemi Covid-19
4.2. Spanduk/foster Protokol kesehatan yang dipampang di sekolah
4.3. Alat Pengukur suhu badan ( Thermo meter, Thermo gun )
4.4. Tempat cuci tangan ( air bersih mengalir, sabun, atau hand sanitizer )
4.5. Mengenakan alat Pelindung Diri (APD) : masker, atau Face shield,
4.6. Disinfektan dan kelengkapan alat semprot
4.7. Ruang belajar/kelas yang siap digunakan (terpelihara kebersihannya)
4.8. Ruang Evakuasi (khusus) jika terjadi kasus yang diduga gejala terinfeksi COVID-19
4.9. Surat pernyataan orang tua/wali peserta didik tentang mengizinkan mengikuti pembelajaran tatap muka di sekolah
5 Persiapan Dokumen/Administrasi Pembelajaran
5.1. Dokumen kurikulum yang digunakan pada kondisi khusus /Dokumen I, II dan III (Pilihan) :
a. Kurikulum Nasional yang selama ini dilaksanakan oleh Satuan Pendidikan
b. Kurikulum Nasional dengan kompetensi inti dan kompetensi dasar yang disederhanakan untuk Kondisi Khusus
c. Kurikulum penyederhanaan secara mandiri
5.2. Asesmen diagnostik diawal Pembelajaran secara berkala (Kognitif dan Non Kognitif)
5.3. Memetakan warna zona tempat tinggal guru (pendidik) dan peserta didik
5.4. Memetakan kondisi kesehatan peserta didik, orang tua/wali, pendidik dan tenaga kependidikan
5.5. Dokumen surat keputusan kepala sekolah tentang pola pembelajaran yang dilaksanakan di sekolah
5.6. Jadwal pelajaran dalam kondisi khusus
 5.7. Penyiapan bahan ajar, sumber belajar dan penilaian serta pola pembelajaran oleh para guru

KETERSEDIAAN KUALITAS KETERSEDIAAN

NO INDKATOR/SUB INDIKATOR
ADA TIDAK ADA LENGKAP TIDAK LENGKAP
5.8. Pengecekan/verifikasi kondisi kesiapan sekolah oleh Dinas Pendidikan /pengawas pembina sekolah (menggunakan
format instrumen verifikasi kesiapan pembelajaran tatap muka.
5.9. Simulasi pelaksanaan pembelajaran tatap muka di sekolah (alternatif )
5.10. Pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas dimasa pandemi COVID-19
6 Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
6.1. Instrumen supervisi pembelajaran tatap muka pada kondisi khusus Pandemi COVID-19 oleh Kepala sekolah
6.2. Instrumen Monitoring pembelajaran tatap muka pada kondisi khusus Pandemi COVID-19 oleh pengawas sekolah
6.3. Instrumen Monitoring dan Evaluasi keterlaksanaan pembelajaran tatap muka pada kondisi khusus Pandemi dimasa
COVID-19 oleh Dinas Pendidikan/Tim Penjaminan Mutu Pendidikan Daerah (TPMPD)
Jumlah Skor Perolehan Ketersediaan Data dan Kualitas Ketersediaan :
Nilai = Jml skor Perolehan : skor maks x 100% ( ............ : 40 x 100 = ................ )
Predikat Kualitas :
Predikat Kualitas : ....... - < 50% = D ( Kurang )
50% - < 75% = C ( Cukup )
75% - < 90% = B ( Baik )
90% - < 100% = A ( Amat Baik )
7 Catatan dan Rekomendasi :
a. Catatan :

b. Rekomendasi : ( Dapat dilaksanakan /Ditunda/Tidak dapat dilaksanakan ) Pembelajaran Tatap Muka

Sekolah dapat direkomendasikan dilaksanakan pembelajaran tatap muka apabila mencapai Nilai Minimal 50% ( Cukup )

Pengawas Pembina, Cirebon, .................................... 2020

Kepala Sekolah
................................................ ................................................