INSTRUMEN KAJIBANDING

PUSKESMAS KUBANG DELEG TAHUN 2018

PROGRAM : GIZI
INDIKATOR : Asi exclusif
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS KUBANGDELEG
TANGGAL KUNJUNGAN :

KONDISI KONDISI
RENCANA
No URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS ANALISIS
TINDAK LANJUT
SUSUKAN KUBANGDELEG
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA `1 orang petugas Gizi 1 orang petugas Gizi
1. Berapa jumlah tenaga yang mengelola Gizi dibantu oleh dibantu oleh
progremer lain progremer lain
2. Berapa tenaga Gizi yang memiliki STR 1 orang 1 orang

3. Apakah setiap tenaga Gizi sudah memiliki dan memahami Sudah Sudah
surat perintah tugas?

B ANGGARAN KEGIATAN Cukup Cukup

1. Berapa jumlah anggaran yang digunakan untuk kegiatan
Gizi
2. Kegiatan apa yang didukung pembiayaanya? Konseling asi exclusif Konseling asi exclusif
3. Bagaimana cara menetapkan kebutuhan anggaran pada
kegiatan tersebut?

4. Sumber dana dari mana saja? BOK BOK

C STRATEGI KEGIATAN 1. Tersedia
1. Apakah dokumen perencanaan (KAP, KAK) tersedia ? 2.
2. Apa metode/cara menggerakan dan mengintegrasikan PJ
dan pelaksana Gizi
 3. Apa strategi utk meningkatkan cakupan Gizi Penyuluhan Konseling
4. Bagaimana cara melakukan monitoring dan evaluasi Gizi

D SARANA KEGIATAN Lembar balik Lembar balik

1. Apa sarana yang disediakan untuk menunjang kegiatan GIZI

2. Apakah sarana yang ada sudah direncanakan sejak Ya Ya

menyusun dokumen perencanaan

3. Bagaimana perencanaan pemenuhan sarana tersebut

E SOSIALISASI KEGIATAN Ada Ada

1. Apakah ada upaya sosialisasi Gizi kepada sesama lintas
program

2. Apakah ada sosialisasi dan penggalangan Lintas sektor Ada Tidak ada

3. Media apa saja yang tersedia media sosialisasi program Gizi

PROSES dan EVALUASI

1. Bagaimana upaya penggerakan lintas program dan lintas Sosialisasi tentang Konseling tentang asi
sector asi eklusif ke eklusif ke pada ibu
progremer lain dan nifas
penyuluhan ke
masyarakat
2. Bagaimana upaya penggerakan sasaran program? Penyuluhan tentang Penyuluhan asi
asi eklusif kepada ibu eklusif kpd ibu nipas
nipas
3. Apakah kegiatan yang dilakukan sesuai jadwal Sesuai Sesuai
perencanaan?
 4. Apakah dokumen hasil kegiatan tersedia dan lengkap Ya Ya
sesuai peleksanaan ?
5. Apakah Ada jelaskan mekanisme evaluasi program kegiatan ada Ada
?

Ada Ada
6. Adakah instrument monitoring dan evaluasi?

7. Apakah ada hasil rencana tindak lanjut hasil monitoring dan Ada Ada
evaluasi ?

8. Apakah hasi l RTL ditindak lanjuti dan terintegrasi? Ada Ada

OUTPUT
TARGET : % CAPAIAN : CAPAIAN :
 INSTRUMEN KAJIBANDING
PUSKESMAS KUBANG DELEG TAHUN 2018

PROGRAM : TB PARU
INDIKATOR : penemuan TB PARU pasien baru
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS KUBANGDELEG
TANGGAL KUNJUNGAN :

KONDISI KONDISI
RENCANA
No URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS ANALISIS
TINDAK LANJUT
SUSUKAN KUBANGDELEG
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA `
4. Berapa jumlah tenaga yapng mengelola TB PARU

5. Berapa tenaga TB PARU yang memiliki STR

6. Apakah setiap tenaga TB PARU sudah memiliki dan

memahami surat perintah tugas?

B ANGGARAN KEGIATAN
5. Berapa jumlah anggaran yang digunakan untuk kegiatan TB
PARU
6. Kegiatan apa yang didukung pembiayaanya?
7. Bagaiman acara menetapkan kebutuhan anggaran pada
kegiatan tersebut?

8. Sumber dana dari mana saja?

C STRATEGI KEGIATAN
5. Apakah dokumen perencanaan (KAP, KAK) tersedia ?
6. Apametode/cara menggerakan dan mengintegrasikan PJ
dan pelaksana TB PARU
7. Apa strategI utk meningkatkan cakupan TB PARU
8. Bagaimana cara melakukan monitoring dan evaluasi TB
PARU

D SARANA KEGIATAN
4. Apa sarana yang disediakan untuk menunjang kegiatan TB
PARU

5. Apakah sarana yang ada sudah direncanakan sejak

menyusun dokumen perencanaan

6. Bagaimana perencanaan pemenuhan sarana tersebut

E SOSIALISASI KEGIATAN
4. Apakah ada upaya sosialisasI TB PARU kepada sesame
lintas program

5. Apakah ada sosialisasi dan penggalangan Lintas sector

6. Media apa saja yang tersedia media sosialisasi program TB

PARU
PROSES dan EVALUASI
9. Bagaimana upaya penggerakan lintas program dan lintas
sector

10. Bagaimana upaya penggerakan sasaran program?

 11. Apakah kegiatan yang dilakukan sesuai jadwal
perencanaan?

12. Apakah dokumen hasil kegiatan tersedia dan lengkap sesua

I peleksanaan ?
13. Apakah Ada jelaskan mekanisme evaluasi program
kegiatan ?

14. Adakah instrument monitoring dan evaluasi?

15. Apakah ada hasil rencana tindak lanjut hasil monitoring dan
evaluasi ?

16. Apakah hasil RTL ditindak lanjuti dan terintegrasi?

OUTPUT
TARGET K1 (SPM) : % CAPAIAN : CAPAIAN :
 INSTRUMEN KAJIBANDING
PUSKESMAS KUBANG DELEG TAHUN 2018

PROGRAM : ISPA
INDIKATOR : Care seeking ( kunjungan rumah)
TUJUAN PUSKESMAS : PUSKESMAS KUBANGDELEG
TANGGAL KUNJUNGAN :

KONDISI KONDISI
RENCANA
No URAIAN KEGIATAN PUSKESMAS PUSKESMAS ANALISIS
TINDAK LANJUT
SUSUKAN KUBANGDELEG
INPUT
A SUMBER DAYA MANUSIA `1 orang dibantu 1 orang dibantu oleh
1. Berapa jumlah tenaga yang mengelola oleh programer lain programer lain

7. Berapa tenaga ispa yang memiliki STR 1 orang 1 orang

8. Apakah setiap tenaga kesling sudah memiliki dan Sudah sudah

memahami surat perintah tugas?

B ANGGARAN KEGIATAN Cukup cukup

9. Berapa jumlah anggaran yang digunakan untuk kegiatan
kesling
10. Kegiatan apa yang didukung pembiayaanya? Care seeking Care seeking
11. Bagaimana cara menetapkan kebutuhan anggaran
pada kegiatan tersebut?

12. Sumber dana dari mana saja? Bok Bok

C STRATEGI KEGIATAN tersedia Tersedia
9. Apakah dokumen perencanaan (KAP, KAK) tersedia ?
10. Ap ametode/cara menggerakan dan mengintegrasikan penyuluhan penyuluhan
PJ dan pelaksana ispa
11. Apa strategi utk meningkatkan cakupan ispa Kunjungan rumah Kunjungan rumah
12. Bagaimana cara melakukan monitoring dan evaluasi

D SARANA KEGIATAN Paket care seeking Paket care seeking

7. Apa sarana yang disediakan untuk menunjang kegiatan ispa
(care seeking)

8. Apakah sarana yang ada sudah direncanakan sejak Ya Ya

menyusun dokumen perencanaan

9. Bagaimana perencanaan pemenuhan sarana tersebut

E SOSIALISASI KEGIATAN Ada ada

7. Apakah ada upaya sosialisasi Kesling kepada sesame lintas
program

8. Apakah ada sosialisasi dan penggalangan Lintas sektor Ada ada

9. Media apa saja yang tersedia media sosialisasi program

Kesling
PROSES dan EVALUASI
2. Bagaimana upaya penggerakan lintas program dan lintas Sosialisasi dan Sosialisasi dan
sektor penyuluhan penyuluhan

3. Bagaimana upaya penggerakan sasaran program? Kunjungan rumah Kunjungan

 4. Apakah kegiatan yang dilakukan sesuai jadwai Ya Ya
perencanaan?

5. Apakah dokumen hasil kegiatan tersedia dan lengkap sesuai Ya Ya

peleksanaan ?
6. Apakah Ada jelaskan mekanisme evaluasi program
kegiatan ?

Ada ada
7. Adakah instrument monitoring dan evaluasi?

8. Apakah ada hasil rencana tindak lanjut hasil monitoring Ada ada
dan evaluasi ?

9. Apakah hasil RTL ditindak lanjuti dan terintegrasi? Ya Ya

OUTPUT
TARGET K1 (SPM) : % CAPAIAN : CAPAIAN :